西寨子小学生健康检查表

学校：  西寨子小学        年级：   四年级        班级：

姓 名

性 别

民 族

出生年月日

既往病史:           无

年

级

日

期

项

目

一

二

三

四

五

六

身高（cm）

体重（kg）

肺活量(mL)

（五、六年级）

裸眼视力

右

左

沙   眼

无

无

无

无

结 膜 炎

无

无

无

无

牙   周

正常

正常

正常

正常

头   部

正常

正常

正常

正常

颈   部

正常

正常

正常

正常

胸   廓

正常

正常

正常

正常

脊   柱

正常

正常

正常

正常

四   肢

正常

正常

正常

正常

皮   肤

正常

正常

正常

正常