【摘要】 “三焦”概念源于《内经》,职司人体津液水分的输布、疏通和排泄, 其生理特征是鼓动阳气, 蒸腾阴津而达到疏通、输布和排泄津液水分的目的。所以三焦与水液及营养物质新陈代谢关系密切，而糖尿病的形成主要与营养物质和津液的代谢紊乱有关，故而运用三焦理论，掌握“六腑以通为用”的原则，采取解毒泄浊通络之法，将有利于糖尿病的治疗和转归。
【关键词】 三焦理论 糖尿病 中医治疗
“三焦”概念源于《内经》。《内经》中三焦的基本概念有两：一为六腑之一， 有其特定的生理功能； 二为人体部位划分概念， 是上、中、下三焦的合称。但自《难经》提出“三焦有名无形”之说始, 历代医家围绕三焦之无形、有形、何形之争此起彼伏。但有关三焦的生理功能则极少有疑义。即多数医家对于三焦的功能是认可的。三焦者，职司人体津液水分的输布、疏通和排泄, 其生理特征是奋然鼓动阳热之气, 蒸腾阴津而达到疏通、输布和排泄津液水分的目的。可见三焦与水液及营养物质新陈代谢关系密切，而糖尿病的形成主要与营养物质和津液的代谢紊乱有关，故而运用三焦理论来论治糖尿病当能另辟蹊径，柳暗花明，笔者就这一论题略陈管见，愿与同道共酌。
1 三焦学说源流
1.1三焦的形质
三焦源出《内经》,《素问·六节藏象论篇第九》：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓禀之本，营之居也，名日器，能化糟粕，转味而出入者也”。《灵柩·本输篇》：“三焦者，中渎之腑也, 水道出焉，属膀胱。是孤之腑也，是六腑之所与合者”。此段经文界定“三焦”作为“中渎之腑”，具有沟通脏腑器官特征、是津液水分运行的通道，“渎”指通海的河流，是“生化”之处。这里的“六腑”包括五脏，是五脏六腑的代名词；这里的“水道”是水液运行的通道，如动脉、静脉、毛细血管、淋巴管、输尿管、细胞等，即三焦是中间藏有水道的器官，三焦通过这些水道，一方面膀胱相通；另一方面又与“六腑”互相配合。
1.2 三焦的生理功能
三焦作为六腑之一，其生理功能主要是运行水液，通行敷布原气，及主持诸气，司人体气化以推动脏腑的功能活动，并调节着整个生命活动。三焦在人体的作用犹如空间在万物中的作用。万物在空间中生存发展，获取阳光、雨露和空气，又把垃圾、废物排放到空间。细胞也从三焦中获取营养，把废物排入三焦。从现代生理学可知，机体细胞间有细胞间液（又称组织液），由毛细血管送来的营养物，首先渗透到细胞间液中，再渗透入细胞；细胞代谢的废物也渗透到细胞间液中，再渗透入毛细血管，由静脉带走。简略地说，这细胞间液，就是中医生理概念“三焦”中的水液，其中生理、病理产物都有，成分复杂。若是其中水分太多，就形成水肿；气体太多，就形成气肿；废物太多，就结为痰湿淤血。体外的空间是万物生存的外环境，体内的三焦是细胞生存的内环境。若要细分，上述概念仅属上焦范畴，但为三焦概念的偏重部分。上中二焦的概念和现代生理学“内环境”的概念大致相当。组织细胞代谢需要的各种营养物质，如氧气，由细胞外液供应的；而组织细胞活动所产生的代谢产物，又是先排泄到细胞外液去。因此，常把细胞外液称为人体的内环境，以区别于整个人体所生存的外界环境。笔者认为：属上焦所辖的体液是细胞间液、淋巴液、脑脊液，属中焦所辖的体液是血浆。《素问·阴阳应象大论》说：“积阳为天，积阴为地”，“清阳为天，浊阴为地”，“清阳发腠理，浊阴走五脏”。《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿”。阳气运行失常，人就会短命。以上说明真气就是天的清阳之气。真阳之气在三焦中运行，经脉是真气、卫气运行的主干，这个主干运行在血脉之外的分肉之间。真气和属于地气的营卫之气结合以充养形体，维持生命活动，又共同受先天元气的调控。《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”原气即元气；别使，是另一个发挥支配作用的地方；三气就是真、营、卫三气。三焦穿插在所有机体组织之中，所以能经历于五脏六腑，调节整个生命活动。五脏六腑的功能活动也反过来调节三焦中气。因此，三焦的气化作用就是指从水谷人口，直到中渎之官二便排出的全过程，即指物质的分解、吸收、利用、代谢的全过程；三焦就是无时无刻、连续不断地进行着调节人体内环境的物质及能量的转变、吸收和利用，产生精微的反应来维持生命活动。
综上所述，三焦不仅是体内元气和津液输布、运行的通道，而且三焦的功能又与脏腑密不可分，与肺、脾胃、大肠、膀胱的功能密切相关，具有其整体特性，是在脏腑功能相互作用的基础上参与了饮食物的消化、吸收、输布的等过程的维持，是人体生命活动不可或缺的重要因素。可见三焦本质的含义，是一个遍布全身的组织结构，具有输布原气以及进行水液及营养物质新陈代谢的作用。
1.3 三焦形质的现代研究
有学者认为三焦是一个微观的概念, 是机体内存在的各种空隙、腠理、膜原等结构, 大致相当于组织间隙、脏腑间隙、细胞间质乃至分子间隙所构成的空间和通道, 它大到人体的各种膜腔, 小到人体周身的腠理, 是指一切具有输布原气以及进行水液及营养物质新陈代谢作用即三焦气化功能的结构单元【1】 。有研究报道, 三焦与胰之间有着内在的关系, 而且三焦经循行也络属于胰腺, 并按照中医针灸理论, 采用针刺三焦经穴为主结合降糖药物治疗2 型糖尿病, 取得了较好疗效【2】 。还有报道认为三焦与内脏血液循环密切相关, 是呼吸系、消化系、泌尿系脏器上的微循环系统之毛细血管网【3】 。张晓文等认为:三焦功能存在的普遍性、形态的微观性，以及进行物质交换、信息交流等特征，均与现代医学细胞膜及离子通道的组成和结构有相似性【4】。
2 现阶段中医对糖尿病的认识和治疗
古人认为消渴的基本病机为阴虚燥热，但是消渴病和糖尿病二者内涵的病机并不对等，因此传统的糖尿病中医辨证体系存在对糖尿病前期、早期认识的缺失，不能客观反映糖尿病之全貌。自当代施今墨、祝谌予氏创立气阴两虚说和血瘀说以来，许多学者结合自己多年临床经验和实践体会，各种病机假说被不断地提出，对该病的病机及辨证分型认识焕然一新，这既丰富了糖尿病的辨证，又提高了临床疗效，这主要有体现在脏腑病机论和气血津液病机论方面。
脏腑病机论方面，程益春在国内较早提出脾虚与糖尿病的关系，并提出脾虚致消，理脾愈消理论，经多年来的临床验证，更加肯定了脾虚在糖尿病中的重要地位。熊曼琪【5】等认为脾虚是糖尿病的重要病机，脾气虚弱与消渴病的发生、发展密切相关，绝大多数患者在整个病程中都不同程度地存在着脾气虚弱证候。程汉桥【6】等认为“七情失调，肝气郁结，化火伤阴，上损肺津，中伤胃液，下耗肾水，发为消渴。”邹如政【7】认为“肝失疏泄则使人体气机紊乱，气血津液代谢失常从而导致胰岛的分泌功能紊乱。肝的病理特点是易郁、易火、易虚，肝失疏泄而表现出来的肝郁、肝火和肝虚等都将影响胰岛素的分泌。糖尿病是由于胰岛素的分泌绝对或相对不足而引起，所以肝失疏泄是糖尿病发生、发展的基本病机”。仝小林【8】提出由于长期情志不舒或暴怒导致肝失条达，气机郁滞，生热化燥；或因长期过食甘美厚味，使脾运化功能损伤，胃中积滞，蕴热化燥，燥热复必伤阴，阴津不足又能化生燥热，因此肝胃郁热证是糖尿病早期的重要证型。糖尿病以肾虚立论者多责之于肾阴不足。总结诸医家之临床经验，皆强调“治肾为本”，可知“其本在肾”，其主要症状尿多而甜多肾虚所致。因肾虚不能司膀胱开合，开多合少，固摄无权，精微不藏而泄，造成津液亏乏，水亏则火炽，发为消渴病。即在脏腑病机方面医家多责之于脾、肝，肾的功能失调。
气血津液病机论方面, 有学者认为，糖尿病的病机以阴虚为其发病的关键，初始多见阴虚热盛证，阴虚在肺肾，热盛在肺胃。随着临床应用清热药及正气的消耗，热象随之而失，呈现气阴两虚证。张弛在对35 例糖尿病患者病因分析中发现，不但有素体阴虚，也见有素体阳虚，素体阴阳两虚者。其中素体阴虚、素体阴阳两虚者多见于2 型糖尿病，而素体阳虚者多见于1 型糖尿病。此外，还有诸多医家提出瘀血论，痰浊论，湿邪、湿热论，毒邪、浊毒论等病机，在治疗方面多依据以上病机辩证分型。而且国家卫生部在《中药新药治疗消渴病(糖尿病)临床研究指导原则(1993)》中，将消渴病辨证分为4 种证型:阴虚热盛证、气阴两虚证、阴阳两虚证、血瘀气滞证。目前多数中药新药研究都以此分型为基础进行临床研究。
从以上论述可知有关糖尿的病机研究和辨证分型虽然很丰富但很少涉及三焦与糖尿病的相关研究和实践，即时有也是浅尝辄止，不成系统。
3 运用三焦理论治疗糖尿病
三焦的功能与气水代谢关系密切，三焦不利多引起水液代谢代谢障碍，在临床上水液代谢古今医家多从肺、脾、肾三脏立论。《景岳全书·肿胀》篇日：“水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水最畏土，故其制在脾。”验之临床，水液代谢失常如水肿、癃闭、关格等可由多种病因引起，实非肺、脾、肾三脏所能概括。《素问·灵兰秘典论》日：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经·三十一难》日：“三焦者，水谷之道路。”据此我们是否可以理解为人体水液代谢是以三焦气化为核心，以三焦为通道的。糖尿病多是因饮食不节，或情志失调等原因引起，其基本病机为阴虚燥热，消灼阴液所致，即总属津液代谢失常，糖、脂、浊、瘀郁积三焦而发病。那么调理三焦将有益于糖尿病及并发症的防治。
胰腺是人体的重要脏器，胰岛细胞分泌胰岛素相对或绝对不足是导致糖尿病发病的主要原因。目前中医脏象经络学中缺少对胰及其相关经络的论述。纵观近年来研究，笔者认为胰与三焦之间有着内在的关系，三焦经循行应络属于胰腺。宋灵仙【9】等按照中医针灸理论，采用针刺三焦经穴为主结合降糖药物治疗2型糖尿病，取得了较好疗效。传统的三消病治则方药, 束缚着医者的思想。自从将胰腺归为六腑, 牢记六腑以通为用的原则论治糖尿病,在临证中选用通络之品, 收到了明显疗效。胰腺也有阴阳表里、虚实寒热之证；亦有气虚、血虚、气滞、血瘀之证型, 采用相应的治则方药, 收到了远期降低血糖的疗效。胰腺有丰富的血液循环, 许多元素参与人体的生命活动,胰腺的一切生理活动, 一靠气化, 二靠血行, 以补气活血, 通泄胰腑的治则治疗糖尿病, 收到了满意的疗效。临床上运用活血化瘀的方法改善胰腺血液循环可以提高消渴病的治愈率。这些理论研究和实践认识对三焦与胰腺的密切关系提供了支持[10]。
古人从三焦出发，按照病变重点划分出上消、中消、下消，起到了提纲挈领的作用；糖尿病的原因关键是肺燥、胃热、肾虚。而导致肺燥、胃热、肾虚的关键是肺胃之火偏盛，导致肾阴虚损，形成阴虚火旺。故有人认为目前糖尿病的发生与三焦火盛有关，因此提出“三焦火盛”的理论，采用清上、中、下三焦之热治疗本病。《外台秘要方》云：“饮啖无度，咀嚼鲜酱，不择酸咸，积年长夜，酣兴不懈，遂使三焦猛热，五脏干燥，木石犹且焦枯，在人何能不渴”。 本病波及三焦，肺、脾、胃、肾皆被累及，然以肾为病本，故《外台秘要方·渴利虚经脉涩成痈脓方一十首》中日：“下焦虚热注脾胃，从脾注肺”而成本证。明代张介宾认为消渴为三焦火致，但本于肾，他在<类经·消瘅热中>中引<袖珍方>云：“人身之有肾，犹木之有根遂使肾水枯竭，心火燔盛，三焦猛烈，五脏渴燥，由是渴利生焉。此又言三消皆本于肾也。” 由于三焦为六腑之一，是一个不可分割的整体，故上，中、下三焦之间并不是完全割裂开来的，生理情况下，三者相互协助，病理情况下，三者之间相互影响。消渴乃三焦受病，虽有三消之分，其本则一，因此，治疗消渴也不能将其截然化分开来。程钟龄可谓深得其旨，他在《医学心悟·三消》篇说：“治上消者宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”。刘完素总结消渴的治疗原则为：“治消渴者，补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实。除肠胃燥热之甚，济身中津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已州。即针对具体病情，驱除病因，使三焦道路通畅，津液得以正常生成输布，气血通利，则病可愈，并不拘泥于某一定法。葛琳仪则强调三焦气机通畅，临诊中，常于养阴之中参以辛润，以辛能行、能散来宣通三焦气机。
河间《黄帝素问宣明论方》治消渴以三焦辨病位，议治法，定方药。他说：“上消者，上焦受病，又谓之膈消病也，多饮水而少食，大便如常，或小便清利，知其燥在上焦也，治宜流湿润燥。”治宜小柴胡汤，或加白虎汤，或钱氏方中地骨皮散内加芍药、黄芪、石膏、黄芩、桔梗之类是也。中消者，胃也，渴而饮食多，小便黄⋯⋯宜下之，至不欲饮食则愈。”治宜顺气散。“肾消者，病在下焦，初发为膏淋，下如膏油之状，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便浊而有脂，治法宜养血以肃清，分其清浊而自愈也。”治宜茴香散。可见河间治消渴，重在通利三焦道路，“使道路散而不结”，从而津液得以生成输布，并不拘泥于某一定法。张介宾治疗中、上二焦实热者，以白虎汤主之。消渴虚证则用大补阴丸、六味地黄丸，或左归饮、大补元煎之类，以助肾间动气，充三焦元气。如此“三焦通，则内外左右上下皆通也，脏腑气机升降得复，“气血利而不涩，则病日已”。葛琳仪 认为上消乃肺热壅盛，以消渴方主之，佐以桑白皮、薄荷、桔梗、杏仁、苏子等辛润之品，以助上焦肺气宣发，开腠理而致津液。治中消胃热津伤，脾阴虚馁，玉女煎加减，伍以砂仁、陈皮、白术、葛根、石菖蒲等辛润之，以展化气机，醒胃悦脾，且防一味甘腻养阴、碍滞中焦枢纽。治下消肾阴亏损日久，元阳虚衰，在六味地黄丸中加桂枝、附子、肉桂、淫羊茬、肉苁蓉等，其意不在补火，而在微微生火，即生肾气；肾气渐充，命门火复，则膀胱气化得行，津液蒸腾布散而收效。
现代医学提出代谢综合征的概念，如果将代谢综合征与中医学理论联系起来，那么如血脂异常与肥胖，由于过食肥甘，超出了三焦的运化能力，或三焦敷布转输失调，致使水谷精微不能归于正途被机体利用，反堆积体内，酿成“痰浊”、“脂毒”，并且充斥三焦，阻塞“管道”，凝滞气血，危害周身。所以三焦功能失调是“内毒”产生、堆集的根本原因，是代谢综合征的发病基础,而2型糖尿病合并血脂代谢异常与胰岛素抵抗和相对胰岛素缺乏有关，从现代医学的、微观的角度看，代谢综合征的发病核心为胰岛素抵抗；从中医学宏观的角度看，其核心则为三焦功能障碍。张春光等【11】临床上在辨证施治的基础上采用畅利三焦降浊法治疗脂肪肝伴有血糖异常患者24例，并与单纯西药治疗15例进行对照观察，获效显著，李乐愚【12】运用调理三焦法治疗2型糖尿病合并血脂代谢异常，取得了较为满意的疗效。
4 展望
从痰饮、浊毒、瘀血等论治糖尿病，其主要病机均为水液代谢失常，而三焦的功能主要就是调节津液代谢，如果从三焦理论认识糖尿病的病机、病位及治法、方药，既不违背其整体性，又可以执简驭繁，提纲挈领，对指导临床治疗有重要意义，值得引起重视。同时如果三焦的具体解剖部位或功能部位能确定，则可进一步完善和深化中医脏象学说内容，对揭示糖尿病的发病机制产生启迪效应，有利于中西医理论的结合，对中医治疗内分泌代谢性等疾病的治疗将提供新的思路。所以三焦理论在糖尿病机理研究中应占有重要地位，望引起广大学者的足够重视。
参考文献
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附：
【1】 闫镛，女，1962.2，主任医师，开封市中医院糖尿病科，邮政编码：475001
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