3 方证对应发展完善
晋唐之后，历代医家继承了仲景及前人方证对应的辨治方法，同时结合自身的实践心得，对其多有发展完善。从晋唐时期《肘后方》、《千金方》、《外台秘要》，到宋代《太平惠民和剂局方》、《圣济总录》、《普济本事方》、《小儿药证直诀》、《三因极一病证方论》、《济生方》，再到后世的《脾胃论》、《普济方》、《温病条辨》以及建国后的《中医方剂大辞典》等方书的变化发展来看，书中所载方剂的数量由少增多，有些甚至多达十万首，且其体例大多相似，病下列方，方后述证，方证一体。这些都是将当时医家临证的实践经验以方证对应的形式表述出来。现将各历史时期代表性医家关于方证的认识逐一阐述。
3.1 唐·孙思邈“方证同条，比类相附”说 唐代在方证研究上较有影响力的当属孙思邈（541～682年）的“方证同条，比类相附”学说
［17］。孙思邈对《伤寒论》极为推崇，正如其在《千金翼方·伤寒上》序言中所说，“伤寒热病，自古有之。名贤濬哲，多所防御。至于仲景，特有神功，寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰”，虽然“行之以来，未有不验”，但“尝见太医疗伤寒，惟大青知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反。汤药虽行，百无一效”，并且“术数未深，而天下名贤，止而不学，诚可悲夫。又有仆隶卑下，冒犯风寒，天行疫疠，先被其毒，悯之酸心”，加之“旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷。览之者，造次难悟；中庸之士，绝而不思。故使闾里之中，岁至夭枉之痛，远想令人慨然无已”。有鉴于此，孙思邈“遂披《伤寒大论》，鸠集要妙，以为其方”，以期能够“须有检讨，仓卒易知”
［18］。
孙思邈采用“方证同条，比类相附”体例，将《伤寒论》条文按照“汤法”归类病证的辨治思路重新编排，将太阳病篇分为太阳病用桂枝汤法第一（57证，方5首）、太阳病用麻黄汤法第二（16证，方4首）、太阳病用青龙汤法第三（4证，方2首）、太阳病用柴胡汤法第四（15证，方7首）、太阳病用承气汤法第五（9证，方4首）、太阳病用陷胸汤法第六（31证，方16首）和太阳病杂疗法第七（20证，方13首）。在具体每一个汤法之下，将《伤寒论》中涉及到该方方证主治、煎服法、兼证、变证的条文依次归类，如在桂枝汤法条下列有桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证、桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证、桂枝二越婢一汤证和桂枝去桂加茯苓白术汤证。孙氏还认为“夫寻方之大意，不过三种：一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此之三方，凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方，皆是吐下发汗后不解之事，非是正对之法”，将太阳病确立桂枝、麻黄、青龙三方，按类立阵，如大将建旗鼓，望之各归麾下，而使方证对应井然不紊，凡疗伤寒不出之也
［19］。
方证对应以文字形式还出现于《备急千金要方·序例·处方第五》：“……雷公云，药有三品，病有三阶。药有甘苦，轻重不同。病有新久，寒温亦异。重热、腻滑、咸酢药石饮食等，于风病为治，余病非对，轻冷、粗涩、甘苦药草饮食等，于热病为治，余病非对。轻热、辛苦、淡药饮食等，于冷病为治，余病非对。”
［18］从其中“……于某病为治，余病非对”之语不难看出孙氏临证时具有方证对应的特点。
药证即运用药物的客观指征
［1］，是构成方证的基础，药证对应即指药物与客观可见的症状、体征间的契合对应，而不仅仅是药物与抽象的病机概念的对应，有是证用是药就是对这种对应关系的高度概括。《备急千金要方·序例·处方第五》所引《药对》原文随证而不随意的加减变化风格还揭示药证对应内涵，如“……虚劳而苦头痛复热，加枸杞、萎蕤；虚而欲吐，加人参；虚而不安，亦加人参；虚而多梦纷纭，加龙骨；虚而多热，加地黄、牡蛎、地肤子、甘草；虚而冷，加当归、芎、干姜……”
［18］3.2 宋·朱肱“药证”说 药证是宋朝医家对方证的一种称谓习惯，其实质就是方证。朱肱（约11～12世纪）首倡“药证”说，其在《类证活人书》中说：“所谓药证者，药方前有证也，如某方治某病是也。伤寒有证异而病同一经，药同而或治两证，类而分之，参而伍之，审知某证者，某经之病，某汤者，某证之药，然后用之万全矣。又况百问中，一证下有数种药方主之者，须是将病对药，将药合病，乃可服之。”以下利而心下痞为例，十枣汤、大柴胡汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、赤石脂禹余粮汤、桂枝人参汤之类，虽然都可以主治之，但是其方有冷热之别，予细详药证以对治之，则无不中矣。
朱氏还指出在“将病对药，将药合病”的基础上还应当注重随证加减，如“所谓药方并加减法者，仲景伤寒方113道，病与方相应，乃用正方，稍有差别，即随证加减。昔人云：学方三年，无病可医；疗病三年，无方可治。往往世传为名论，竟不知执方疗病，或中或否，不知加减，移咎于方。古人用药，如斗运转。故攻病的而取效速，一服知，二服愈。假如理中丸证，肾气动者，去白术；小柴胡汤证，小便不利者，加茯苓。盖脾恶湿，肾恶燥，白术治湿，茯苓利水，故肾气动者去白术，小便不利者加茯苓。以此推之，然后知不可执方疗病，须是随证加减”。朱氏在卷19中指出：“中暑脉细弱，其证一也。假如中暍用白虎，胃实用承气，岂必调血而后行汤耶？仲景《伤寒论》所以不分男女，良亦以此，学者皆可随病于男子药证中，以意选用也。”
［20］ 药证的称谓还见于同时代另一位著名医家钱乙（1035～1117年）所著的《小儿药证直诀》，书名中的“药证”即有“方证”意；元代罗天益在《卫生宝鉴·古方名实辨》卷一中指出“上数方，药证相对，名实相辅，可垂法于世”；清代徐彬在其《金匮要略论注》自序中批评当时一方偶验传诵乡里的风气，并说“究竟用方者，未详药证相合之故，若是者，求其触类引申，自不可得”。
3.3 金·李东垣“方证”说 金元时期，代表性医家如补土学派的李东垣（1180～1251年）。李氏一生自创很多名方流传后世，如《内外伤辨惑论》卷中“四时用药加减法”中载有“如风湿相搏，一身尽痛，以除风湿羌活汤主之”，“肩背痛，汗出，小便数而少，风热乘肺，肺气郁甚也，当泻风热则愈，通气防风汤主之”，“脊痛项强，腰似折，项似拔，此足太阳经不通行，以羌活胜湿汤主之”，“升阳顺气汤，治因饮食不节，劳役所伤，腹胁满闷，短气。遇春则口淡无味，遇夏虽热，犹有恶寒，饥则常如饱，不喜食冷物”
［21］等，某病证用某方剂“主之”是借鉴《伤寒论》语言风格，从这里我们不难发现其临证深谙方证论治之道。
3.4 明·刘纯“药证相对”说 宋代以降，尤其从明清时期的中医学著作来看，医家在“理”上的思辨越来越明显，对病因、病机以及抽象的太极、命门、水火等的讨论越来越多，反而在方证的识别运用上显得淡化，但仍然不乏其人。
明朝刘纯（约1358～1418年）主张“药证相对”说，其在所著《玉机微义》中将方剂与主治病证的对应直接称为“药证相对”。卷九“热证治法”篇点评河间六神通解、易老九味羌活汤时说，“仲景论伤寒发表药分六经及解肌可刺诸法，盖恐药致误变逆，慎之至也。今集以上诸方皆伤寒表药之变法，宜详审脉证而择用之。然易老九味、河间通解，意虽不同，务在药证相对，名实相符，方可行之。否则犯禁致逆，及失其立法之意也”，点评宣明三乙承气汤时刘氏感慨当时医者不察大承气汤、小承气汤以及调胃承气汤三者方证主治的区别，以致临床混淆误用时说，“设若大承气证，反用调胃治之，则邪气不服。小承气证，反用大承气下之，则过伤正气，而腹满不能食，故有勿大泄之戒。此仲景所以分治之，未尝越圣人制度。后之学者，以此三药，合而为一。且云：通治三药之证，及无问伤寒、杂证，内外一切所伤。若依此说，与仲景之方，甚相违背，及失轩岐缓急之旨。由是红紫眩乱，迷惑世人，一唱百合，使病者暗受其弊，将何诉哉？倘有仁心审是者，当于《内经》、仲景方中求之，贵使药证相对，以圣贤之心为心，则方之真伪，自可得而知矣”。
［22］3.5 明·许宏“类方”说 明朝倡导方证研究的还有许宏（1341～1421年），其在《金镜内台方议》中将《伤寒论》113方按照汤、散、丸分为3类，汤中又按类方原则，先述主方方证，后述其类方方证，如麻黄汤后叙述麻黄连翘赤小豆汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、麻黄升麻汤等方。其著作具有重要学术价值，开《伤寒论》类方研究之先河。
3.6 清·柯琴“合此证即用此汤”说 清朝首倡方证研究的当属柯琴（1662～1735年），有感于“《伤寒论》一书，经叔和编次，已非仲景之书。仲景之文遗失者多，叔和之文附会者亦多”，且“前此注疏诸家，不将仲景书始终理会，先后合参，但随文敷衍，故彼此矛盾，黑白不辨，令碔砆与美璞并登，鱼目与夜光同珍。前此之疑辨未明，继此之迷涂更远，学人将何赖焉”。并因此“窃思仲景有太阳证、桂枝证、柴胡证等辞”，所以宗其原义，采用篇以证名，证因类聚，方随附之体例，“将仲景书校正而注疏之，分篇汇论，挈其大纲，详其细目”，“俾仲景之精微奥妙，跃然心目之间”，并认为“虽非仲景编次，或不失仲景心法”。是书汇集六经诸论，每篇先述本经脉证，次述该经方证，并在具体方证之后叙述该方证的变证、兼证、类证。如太阳病篇下附桂枝汤证、桂枝证附方、麻黄汤证、麻黄汤变证、葛根汤证、大青龙汤证、五苓散证、十枣汤证、陷胸汤证、泻心汤证、抵当汤证等。如此编排使《伤寒论》病下系方，方证对应的论治体系更加简明。同时，柯氏还以桂枝汤证为例为方证对应的临床运用作示范。柯氏在点评“太阳病，头痛发热汗出恶风者，桂枝汤主之”时说，“此条是桂枝本证，辨证为主，合此证即用此汤，不必问其为伤寒、中风、杂病也。今人凿分风、寒，不知辨证，故仲景佳方置之疑窟。四症中，头痛是太阳本症。头痛、发热、恶风，与麻黄证同。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝证”。通篇之后柯氏又反复申明“合此证即用此汤”的原则，“仲景苦心如此，读者须知其因脉证而立方，不特为伤寒中风设。亦不拘于一经，故有桂枝证、柴胡证等语”。在临床上，柯氏据此原则灵活运用本方，“愚常以此汤治自汗、盗汗、虚虐、虚痢，随手而愈。因知仲景方可通治百病，与后人分门证类，使无下手处者，可同年而语耶？”
［23］3.7 清·徐灵胎“不类经而类方、见证施治”说 徐灵胎（1693～1771年）鉴于《伤寒论》“虽分定六经，而语无诠次，阳经中多阴经治法，阴经中多阳经治法，参错不一，后人各生议论，每成一书，必前后更易数条，互相訾议，各是其说，愈更愈乱，终无定论”的研究现状，“始亦疑其有错乱，乃探求三十年，而后悟其所以然之故”，研究发现“此书非仲景依经立方之书，乃救误之书也”，“盖因误治之后，变证错杂，必无循经现证之理，当时著书，亦不过随证立方，本无一定之次序”，“于是不类经而类方，盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽，此从流溯源之法，病无遁形矣”。倡导“不类经而类方”，从方证角度研究中医学具有很重要的临床价值，“仲景之方，犹百钧之弩也，如其中的，一举贯革，如不中的，弓劲矢疾，去的弥远”（《金匮要略心典·序》）。徐氏在《伤寒论类方》中将《伤寒论》分为“桂枝汤类”、“麻黄汤类”、“葛根汤类”、“柴胡汤类”、“栀子汤类”、“承气汤类”、“泻心汤类”、“白虎汤类”、“五苓散类”、“四逆散类”、“理中汤类”和“杂法方类”等十二类，“每类先定主方，即以同类诸方附焉”，“其方之精思妙用，又复一一注明，条分而缕析之，随以论中用此方之证，列于方后，而更发明其所以然之故，使读者于病情药性，一目显然，不论从何经来，从何经去，而见证施治，与仲景之旨，无不吻合”，且徐氏“纂集成帙之后，又复钻穷者七年，而五易其稿，乃无遗憾”，由此可见徐灵胎对此研究方法的严谨认真态度。徐氏“不论从何经来，从何经去，而见证施治”的诊疗思路在其《医学源流论·执方治病论》中更是直接体现出来，如：“古人用药立方，先陈列病症，然后云某方主之。若其症少有出入，则有加减之法，附于方后。可知方中之药，必与所现之症纤悉皆合，无一味虚设，乃用此方，毫无通融也。又有一病而云某方亦主之者，其方或稍有异同，或竟不同，可知一病并不止一方所能治。今乃病名稍似，而其中之现症全然不同，乃亦以此方施治，则其药皆不对症矣。并有病名虽一，病形相反，亦用此方，则其中尽属相反之药矣。总之，欲用古方，必先审病者所患之症，悉与古方前所陈列之症皆合，更检方中所用之药，无一不与所现之症相合，然后施用，否则必须加减。无可加减，则另择一方。断不可道听途说，闻某方可以治某病，不论其因之异同，症之出入，而冒昧施治。虽所用悉本于古方，而害益大矣。”
［24］3.8 清·温病学派 清代温病学派也与经方方证一脉相承。其代表医家叶天士学术思想受张仲景影响较为明显，是一位善于变通运用经方的大师
［14］。笔者曾统计其代表性著作《临证指南医案》发现，书中运用桂枝汤治疗虚人外感、疾病后期复感寒邪、复感温邪、咳嗽、疟疾、泄泻、喘证、痞证、胃脘痛、腹痛、胁痛、身痛医案多达30余个，且全书341方中用《伤寒杂病论》经方达76首，对经方进行化裁达25首，合计约有30%的方剂源于经方，难怪华岫云在凡例中说“观其用仲景诸方活泼泼地，即可以知其治伤寒之妙矣”，程门雪先生也感慨叶氏遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟
［25］。
吴鞠通在继承《黄帝内经》、《伤寒论》以及后世诸家学术思想的基础上，特别继承了叶天士的学术精华和临证经验，在温病研究上独树一帜，倡导从上中下三焦辨治温病。其代表性著作《温病条辨》不仅在撰写体例上采用病下系证，证下列方，方随证转格式，仿仲景《伤寒论》作法，文尚简要，便于记诵，如上焦篇“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之，但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”，在选方用药上更是善于继承并灵活变通。笔者统计发现书中共有208方，用仲景经方达36首，对经方进行化裁达51首，合计约40%的方剂源于经方，诚如吴氏在凡例中所说“是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒”，“《伤寒论》六经由表入里，由浅及深，须横看。本论论三焦由上及下，亦由浅入深，须竖看，与《伤寒论》为对待文字，有一纵一横之妙”。
3.9 叶桔泉“方剂辨证”说 建国后，方证对应理论重新受到业内关注，以叶桔泉（1896～1989年）为代表的中医学家大力研究、弘扬该理论。叶氏对《伤寒论》、《金匮要略》情有独钟，认为方证学是仲景学说的核心，是中医学的主要特色，方剂辨证是执简驭繁的方法。其在临证时遵循《伤寒论》的六经辨证，根据特定之证，使用特定之方，通过临床实践，总结主证主方，方与证相适应，其效果常常如响斯应。这不是感情用事，是有事实依据，不仅可以言传，并且可以重复。叶先生认为学习、继承方证学说，应当不拘泥于经方、局方、金元诸家以及清代温病学家之方，均应据证据方，核定其适应症，把方与证相对稳定下来。以桃核承气汤为例，其方证主证为“阳明里实证，小腹急结、瘀血、充血、冲逆、蓄血如狂等症候群”，叶氏体会到妇人月经困难，月经闭止，小腹胀痛，代偿性出血（倒经），子宫、卵巢或盆腔等急性炎症，死胎不下，产后瘀血停滞，胎盘残留，狂癫病，充血性头痛，眼结膜炎，齿龈炎，齿槽脓漏，急性高血压，脑充血，实证热证之吐血、鼻衄、跌打伤肿痛、痔疮肿痛、肛痈肿痛、急性睾丸炎肿、阑尾周围炎等，只要具备上述阳明病的“色”、“脉”及腹部症状（小腹急结）都可使用本方。叶氏还率先开展定型方剂及小剂量的临床研究，以总结固定方剂与主治病证的关系，可以说这是建国之后第一个关于方证对应的临床研究。以柴胡加龙骨牡蛎汤为例，将之锉为粗末，成人每日总剂量九钱，试用于偏于实证的心悸、心烦、失眠、头痛、头重，或胸胁苦满，精神情绪不安定，如各种心脏疾患，心脏神经疾患，自主神经功能紊乱，高血压，动脉硬化，癫，皮肤病，急慢性肝炎，阳痿等，使用百余人次，效果良好
［26］。
3.10 胡希恕“辨证尖端”说 胡希恕（1898～1984年）主张临证时需要明六经、析八纲、识方证，认为表、里、半表半里三者均属病位的反应，阴、阳、寒、热、虚、实均属病情的反应，寒热虚实均从属阴阳，因此，无论表、里或半表半里的病位上均有阴阳两类不同为证反应，三而二之为六即所谓六经。六经八纲只是辨证基础、治疗准则，运用于临床实际还远远不够，还需要进一步学习方剂的适应症，即方证。方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其关键就在于方证是否辨得准确。以哮喘为例，我们所熟悉的常规教材方证有射干麻黄汤证、小青龙汤证、麻杏甘石汤证、六君子汤证、肾气丸证，但是胡老临证治疗以痰饮为主的哮喘用葛根合小陷胸汤、苓甘五味姜辛夏杏汤、麻黄附子细辛汤等，治疗以瘀血为主的哮喘用大柴胡汤合桂枝茯苓丸、大柴胡汤合桃核承气汤，痰饮瘀血俱备者据证合用上方
［27］。从此即可看出胡老临证方证论治的基本功。
3.11 日本“方证相对”说 邻邦日本受《伤寒论》方证对应思想影响，形成了独具特色的古方派方证相对一脉。在室町时代明应年间坂净运前往明朝学习，归国后大力传播张仲景学术，影响力较大。之后日本关东地区的永田德本（1513～1603年）继续倡导仲景学说，认为与僧医月湖传人玉鼎学习的李朱学术相比，深感张仲景重实证、重实验，其学术更高一筹，被后世誉为“古方派的先驱者”。至江户时代，著名汉学家伊藤仁斋等在儒学上倡导复古，竭力推崇《论语》、《孟子》等儒家经典，在医学界也出现了与之同出一辙的复古倾向。一些医家发现朴实无华的张仲景医学是从纯粹的观察和实践中总结出来并以方证对应形式写成，再现率较高，是一种经验实证主义的医学，持这种观念的医家逐渐形成了汉方医学的“古方派”
［28］。之后古方派医家从日本医界脱颖而出，如名古屋玄医（1628～1696年）主张“依仲景之意，而不拘泥于仲景之方”。后藤艮山（1659～1733年）主张否定中医学阴阳、藏象理论，“涉猎张机、葛洪、巢元方、孙思邈、王焘等诸书，不惑于宋后诸家阴阳旺相、脏腑分配区区之辨，而能识百病生于一气之留滞，则思过半矣”。吉益东洞（1702～1773年）在诸家中尤为推崇张仲景学说，力倡实证亲试“知见之道”，注重实效，竭力反对空谈虚论、思辨臆测、穿凿附会、虚言玄揣、冥冥决事，认为阴阳五行药性等不可见之物是“疾医之道熄而邪术起”，“无益于治，不可从也”，临证时主张方证相对，方随证转，随证异方，主要运用仲景方药，认为“《伤寒论》唯方与证耳”，其所载方证明确客观具体，治病时参考方证条文，“见证而处方，不为病名所绊”，其效如神。山胁东洋（1705～1762年）、中西深斋（1724～1803年）、村井琴山（1733～1815年）、岑少翁（1732～1818年）、中神琴溪（1744～1835年）、吉益南涯（1750～1813年）等吉益东洞门人承担起弘扬古方派医学重任，在临床上大力实践方证相对，其主张“实证亲试”，“重事实，学实学”的学术思想影响深远。之后，“汉方一贯堂医学”创始人森道伯先生（1867～1931年）“以方名体”，系统总结出瘀血证体质、脏毒证体质和解毒证体质，分别运用对应处方治疗，将方证论治的思想深化到体质的辨识与治疗上，其门人矢数格、矢数道明、竹山晋一郎等传承其学术。汤本求真氏（1876～1941年）学习汉方曾求教于和田启十郎，接受古方派的熏陶较多，成为古方派重要传人，其在不朽巨著《皇汉医学》绪言中说，“古来处方，莫善于张氏，实为万世典型，岂可与后世诸家私意杜撰之方同日而语哉。故研究张氏方者能自幼而壮而老，造次颠沛，必在于斯，犹如身在当时亲受训诲，则自然术精技熟，遇病开方，灵机活动，意之所向，无不如法，操纵自在，左右逢源，病虽万殊，又何难应之有。此即所谓以简御繁之法也”。
