作者：华武星
来源：医学界呼吸频道
呼吸内科很多病情严重的慢阻肺急性发作、重症肺炎等导致呼吸衰竭，有时候可能需要插管上机，那具体什么时候需要考虑气管插管（接或不接呼吸机）呢？
简而言之，以下四种情况可以实行紧急气管插管。
● 保证气道通畅（如何原因造成的气道阻塞，比如痰堵）；
● 纠正气体交换异常（比如缺氧和（或）高碳酸血症）；
● 保护气道（如防止胃内容物或血液误吸）；
● 抢先建立人工气道（预计患者病情恶化，将出现上述三种情况之一者）。
一、保护气道通畅
气道阻塞可以是各种功能性、病理性或机械原因所致，功能性阻塞多发生于昏迷患者，患者肌肉松弛、导致软腭、舌体和会厌倒向咽后壁而造成阻塞。病理性阻塞可能是水肿、血肿、感染、肿瘤等内在原因导致，而机械性阻塞多由外在因素引发，比如环状软骨过度受压或气管异物等。无论阻塞性质如何，及早认识阻塞的临床表现并及时安全地处理气道都是非常重要的。
二、纠正气体交换异常
简单地说，就是呼吸衰竭，包括I型呼吸衰竭和II型呼吸衰竭。呼吸衰竭时，肺不能进行有效的气体交换，或者说肺不能进行有效气体交换才导致呼吸衰竭，引起缺氧（1型呼吸衰竭）或二氧化碳潴留（II型呼吸衰竭）。血气分析是必须做的，评估病情非常重要而有效。是不是一旦诊断呼吸衰竭就必须气管插管接呼吸机了呢？也不一定。
此时气管插管的指征因病而异。当急性呼吸衰竭患者昏迷逐渐加深，呼吸不规则或出现暂停，呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明显减弱甚至消失时，则有强指征果断插管接呼吸机。除了插管机械通气以外，还有常用的无创通气，部分病人可能仅通过无创通气便能改善病情，但患者应具备以下基本条件：清醒能合作、血流动力学稳定、不需要气管插管保护（患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）、无影响使用鼻罩/面罩等面部创伤、能够耐受等，但近年来也有学者指出，当患者有插管指征（比如昏迷），如果家属强烈反对气管插管，那么此时无创通气也可以取得较好疗效，具体问题具体分析。
三、保护气道
清醒的患者，其气道反射完整，可以通过吞咽或咳嗽排出分泌物及其他对气道有害的物质。当患者医师水平减低时（比如昏迷），保护性气道反射就会消失，此时应该随时做好吸痰工作。而气管插管是保证及时有效吸痰的基础。很多慢阻肺急性发作、II型呼吸衰竭的病人，本来病情还可以，但随着咳嗽无力等，痰液堆积在气管内无法有效排出，则可能发生窒息，常规吸痰可能根本无效，此时最有效的还是气管插管后吸痰。
四、抢先建立人工气道（预计患者病情恶化，将出现上述三种情况之一者）
这点的重要性毋庸置疑，有经验的医师能够判断患者的病情发展，果断采取积极措施也是必要的。比如哮喘重度发作患者，有可能患者神志清晰、呼吸道通畅，二氧化碳分压也不是很高，此时可能仅仅需要药物治疗和吸氧便可，但如果发现二氧化碳分压逐步升高（气体交换障碍），此时为了预防进一步临床恶化，可以考虑行气管插管机械通气。本来大部分哮喘发作患者仅仅通过药物（激素、支气管扩张剂、纠正水电解质紊乱等）便可解决问题，但如果药物强度已很大，而呼吸机肌越来疲劳的情况下，气管插管还是必要的。
参考文献
[1]内科学。第二版
[2]急诊气道管理。2012
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