华医世界
图*北京中医药大学东直门医院 赵进喜教授
在常规体检中，发现肺结节的情况越来越普遍。有结节意味着什么？会进一步发展为肺癌吗？
中医强调“治未病”，我们如何发挥中药的独特优势，预防高危肺结节发展成真正的肺癌？
赵进喜教授的课程，给了我们准确有效的治疗方案。
本文节选自2024华医世界·中医私塾班第一场直播课程——赵进喜教授《肺结节诊断与治疗经验分享》，分享给优秀的中医师们参考学习。
肺结节的诊断
01
肺结节临床多见，有良性、恶性之分，可继发于肺部感染、肺结核，或表现为肺癌等恶性肿瘤。
相当于中医学的肺积。
现代医学将肺结节按照其潜在的风险分为高危和低危两类。
被怀疑为高危结节，医生通常会考虑采取手术切除或者消融等治疗措施。
赵进喜教授指出，在治疗阶段前后，辅以中医药的治疗对控制术后炎症、促进创口吸收、改善症状和防止复发具有积极作用。
中医学有关肺积的论述：
肺积是指正气不足，痰瘀邪毒蕴结积聚，肺气不利所致的以咳嗽阵发，咳痰带血，胸闷胸痛，或气急息促，呼吸困难，或发热，或伴有胸水等为典型表现的病证。也称“息积”、“息奔”等。
赵教授提示：中医所述的“肺积”概念要比肺结节严重，在一定程度上是指肺癌等病症。
《素问·奇病论》指出：“病胁下满气上逆，……病名曰息积，此不妨于食。”
《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“肺脉……微急为肺寒热，怠惰，咳唾血，引腰背胸。”
《素问·玉机真藏论》指出：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉破胭。”
《难经·论五脏积病》指出：“肺之积，曰息贲。……久不已，令人洒浙寒热，喘热，发肺壅。”皆是论肺积相关症状。
肺积的病因：
体质因素、外邪内犯、高年劳损、情志失调以及雾霾、吸烟等都可能成为导致肺积发病的重要因素。
肺积的病机：
肺积的病位在肺，与肝脾肾相关。
核心病机是因正气虚损，阴阳失调，邪毒乘虚入肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气不利，血行瘀滞，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，瘀毒胶结，日久而形成肺部积块。
肺积如何辨证？辨证要点有哪些？
赵进喜教授提出3点：
1，辨证候虚实：肺积证候特点是虚实夹杂、本虚标实。早期、晚期表现各不相同。
2，辨邪正盛衰：肺积病发展快，容易恶化，应重视邪正盛衰、病势顺逆。
3，辨体质：分清楚患者体质类型，对于治疗选方选药非常重要。
肺结节的治则治法
02
赵进喜教授认为：治疗肺积应当坚持扶正祛邪、标本兼治的基本原则。
早期，以邪实为主，治当行气活血、化瘀软坚和清热化痰、利湿解毒；
晚期，以正虚为主，治宜扶正祛邪，分别采用养阴清热、解毒散结及益气养阴、清化痰热等法。
表现为阳虚饮停或阴阳俱虚者，治当温阳化饮，或阴阳两补。
临床应根据虚实的不同，结合患者体质的具体情况，处理好本虚与标实的关系。
东汉张仲景《金匮要略·肺痈肺痿咳嗽上气病脉证并治》论咳，“脉浮者，厚朴麻黄汤主之；脉沉者，泽漆汤主之”。泽漆汤中有紫参，有认为是石见穿，配合泽漆、半夏、白前、人参、黄芩、桂枝等，即可用于肺积咳嗽治疗。
金元李东垣治疗肺积的息贲丸，体现着寒温并用、攻补兼施的组方思路。
明代张景岳《景岳全书·虚损》指出：“劳嗽，声哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死。”这种情况可见于肺积晚期患者。
常用经典名方：
△麦门冬汤——用于治疗新冠感染后形成的肺结节；
△泽漆汤——用于治疗肺癌类，阳气虚为主患者使用；
△千金苇茎散——用于治疗肺瘀，如肺气肿、肺心病；
△生脉散——用于治疗新冠后气短、心慌、嗓子干、出汗等症状；
△升陷汤——用于治疗有常见症状，气短、喘的病人；
△二陈汤——化痰散结；
△消瘰丸——治疗肺结节、甲状腺结节常用药；
△血府逐瘀汤——没有典型症状，仅有胸中热、胸闷、睡眠差、头晕头疼等焦虑症状的病人适用；
△薏苡附子败酱散——对于治疗肺结节、肺癌也常能取得一定疗效。
验案举例
03
治疗肺积案
初诊日期：2009年3月21日。
李某某，男，43岁。
患肺癌3年，曾经化疗等，病情不断加重。
刻下症见：咳嗽有血丝痰，胸闷气短，消瘦，大便每日1次，舌暗，舌苔腻，脉细弦。
中医诊断：肺积（气阴两虚、邪毒结聚）
辨证分析：肺主气，司呼吸。肺积久病，气阴不足，加以邪毒结聚，肺气上逆，故见咳嗽咳痰。邪毒损伤肺络，络破血溢，故可见咳痰带血。肺气虚，故见胸闷气短。综合舌脉证，乃气阴两虚、邪毒结聚之证。病位在肺，病性虚实夹杂，虚证为气虚、阴虚，实证为邪毒、血瘀、血热等。失治误治，则可有大量咯血，甚至厥脱之虞。
治法：解毒散结、凉血止血。
方药：千金苇茎散合消瘰丸加减。
处方：芦根12g、桃仁12g、
杏仁12g、龙葵15g、连翘12g、
玄参12g、夏枯草15g、生薏米30g、
败酱草15g、桔梗6g、甘草6g、
浙贝母15g、侧柏叶15g、
半边莲25g、仙鹤草30g、
三七粉6g（冲服）、白花蛇舌草25g。
14剂，每日1剂，水煎服。
二诊：
咳血丝痰消失，精神好，梦多，原方去侧柏叶，加陈皮9g、清半夏12g、莪术9g、生黄芪30g、女贞子12g，
14剂，每日1剂，水煎服。
三诊：2009年6月27日
咳嗽消失，自觉右侧胸部发紧，舌暗，苔薄腻，脉沉细。
处方：生黄芪30g、女贞子12g、
莪术9g、玄参12g、白芍25g、
芦根12g、桃仁12g、杏仁12g、
生薏米30g、桔梗6g、甘草6g、
浙贝母15g、连翘12g、夏枯草15g、
半枝莲25g、龙葵15g、仙鹤草25g、
白花蛇舌草25g。
四诊：2009年10月17日
咳血病情已经稳定半年，舌暗苔腻，脉沉。原方继用，随访至2010年1月9日，病情持续稳定（《赵进喜临证心悟》）。
按语
肺癌中医称“肺积”，发病常有正虚基础，所以治疗重在扶正祛邪，临床应用贞芪合剂配合千金苇茎汤加减，益气养阴扶正，化痰散结解毒，外加侧柏叶、仙鹤草、三七粉等凉血活血止血，治疗肺癌咳血常有佳效。
而针对咳血，首当止血。
止血有凉血止血、活血止血、收敛止血之分，临床将侧柏叶、藕节、黄芩、三七粉、白茅根、旱莲草、仙鹤草多药合用，常有疗效。
如兼有肝火犯肺病机者，则更当重用生白芍、黛蛤散等，以敛肝、凉肝，肝肺同治。
此例即肺癌咳血患者，首诊重点止血，二诊血止后改用贞芪合剂、千金苇茎散、消瘰丸等加减，乃扶正祛邪、邪正两顾之意。
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