8月10日至10月10日，第二届“品读中医经典，服务健康中国”新媒体征文大赛系列活动，投票系统在光明日报教育部官方微信公众号“光明微教育”开启，网友积极参与，反响热烈。从今天起，光明微教育（gmweijiaoyu）微信公号将对优秀参赛作品进行展播，每天两篇，以飨读者。
本次新媒体征文大赛系列活动由光明日报教育部、全国中医药高等教育学会联合主办，中华中医药学会仲景学说分会承办，北京龙诚自然科学研究院、山西昂生医药集团张仲景学院和中国光华科技基金会协办。
心悸是指自觉心中悸动、惊惕不安，甚至不能自主的一种病症。汉代张仲景所著的《伤寒杂病论》有包括“心动悸”、“心中悸”、“心下悸”、“脐下悸”等与“心悸”有关的条文共10余条，其中大部分条文有方有药，少部分条文有论无方。笔者在阅读有关《伤寒论》的著作中发现，仲景对“心悸”一症的描述和处方用药均暗示了一定的病机规律，特别是在有方有药的条文中，下面进行分别阐述。
1.1心阳受损
仲景发汗之法，本为驱逐表邪而设立。表证之汗法贵在适时和适度，如发汗不及时，病重药轻，则病邪不解；发汗过多，病轻药重，则易损耗人体正气，尤其是伤及心阳。
在发汗过多、心阳损伤初期出现心下悸、欲得按之轻症时，可根据第64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”（以下原文条文均出处于此）。在心阳继续虚损，以致心神浮越外亡，则除了出现心悸、烦躁外，还可见惊狂、卧起不安等心阳虚损严重之症，此时可根据第118条“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”以及第112条“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”当汗后损伤心阳，心阳虚不能镇伏下焦水寒之气，致使其有乘虚上冲之势，而欲作奔豚者，参照第65条“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”
由此可见，仲景治疗心阳虚之心悸一病，初期采用桂枝、甘草温心阳、助君火、祛寒水；病情发展至寒水夹痰上扰，加用茯苓、蜀漆以利寒痰、利阳化；病情严重者，加用龙骨、牡蛎以镇寒水、安心神、敛浮阳、归君位。心阳复、水饮去、寒痰化，则悸动可止。其药如兵遣、随证而变、深意无穷。
1.2心血不足
心主血，血养心，心血不足，心神失养，可致心悸。仲景所论之悸，大多是里气本虚、复感外邪所致。发病初期可由于心气本虚，而易受外邪侵扰；发展至后期，正气渐衰，或者邪气更甚、消损正气而出现气血阴阳俱虚之证。
在气血不足、心失所养而被轻邪所扰时，出现心中动悸、心烦不宁之轻症阶段，可参照第102条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”治之采用扶正祛邪、安内攘外之法，遵循“虚人伤寒建其中”的原则。在气血两虚进展，外邪入侵导致正气进一步损耗，出现心阴阳两虚之时，便可根据大名鼎鼎的第177条原文“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤使气血充足、阳生阴长、阴阳调和，具有滋阴养血、通阳复脉之功效，因此被喻嘉言称为：“此汤仲景伤寒门治邪少虚多，脉结代，心动悸之圣方也”。
由此可见，仲景治疗心血不足之“心悸”一病，注重扶助内在正气，补充心之气血阴阳，采用炙甘草、人参补益心中之气，阿胶、大枣滋养心中之血，饴糖、生地、麦冬充养心中之阴，桂枝、生姜助推心中之阳。气血充，阴阳和，则悸动止。
1.3水饮内停
仲景认为水饮可致心悸，根据饮停部位及发病阶段的不同，或停于脾胃、或滞于胸胁、或泛溢周身、或损阳伤正，其病机可大致归纳为水饮停胃、脾胃阳虚、肾阳虚衰。
在外感病过程中，如中焦阳气被遏，水饮停滞胃脘，则出现心下悸、手足厥冷等症状，此时温胃化饮之法可根据第356条“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，欲治其厥。不而，水渍入胃，必作利也。”当病情进展，外邪渐盛而损伤人体正气，或过度使用汗、吐、下等方法，导致脾胃阳气不足，水饮失于脾土之制约，而上冲心胸，可依据第67条“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”如病更深重，由脾及肾，损伤少阴之阳，肾阳虚衰，无力温化制约水饮，则导致水邪逆流横溢，出现水气凌心或泛溢周身，则依据第82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”
茯苓甘草汤、苓桂术甘汤、真武汤均符合《金匮要略》中“病痰饮者，当以温药和之”之义，然而病情轻重有异，故各中有所不同。茯苓甘草汤为微微温和之剂，化水饮于健调脾胃之中；苓桂术甘汤温而不热、和而不峻，温化痰饮于振奋脾土胃阳之后；而真武汤重用大辛大热附子为君，震慑水饮于灼灼坎阳之火中。
1.4少阴阳郁
《素问·阴阳应象大论》中有“清阳实四肢”，是指四肢需有诸阳的充养，若阳气不能达于四末，则四肢不温。当手少阴心经阳气郁遏于里，不能透达，导致心悸发作、手足厥冷时，可根据第318条“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本条虽言少阴病，但不伴见恶寒蜷卧、下利清谷、脉微细、但欲寐等全身虚寒的典型症候，是因本证属少阴阳郁，而非少阴阳虚。诚如明代李忠梓说：“此证虽云四逆，必不甚冷……惟气不宣通，是以厥冷，故四逆散用柴胡、枳实一升一降，意在通调气机，气机顺畅则四逆自愈。”
《伤寒论》中仲景提及出现“心悸”一症的主要病机涉及心气血阴阳不足、水饮凌心、少阳疏机不利等。病因有汗后受邪、虚劳、水饮等，符合当时人们体质多虚、外邪易扰的特征，而今物质生活水平的提高，人们的体质也有所变化，反映在“心悸”一症上就是对其病机认识的扩充和相应证型的更加全面。
中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南——中医病证部分》中关于“心悸”一病的分型有7种，其中心阳不振证选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤、水饮凌心证选用苓桂术甘汤是继承仲景选方用药思路的。同时结合临床上常常出现两种及其以上证候叠加的实际状况，又补充了心虚胆怯证、心脾两虚证、阴虚火旺证、心阳不振证、水饮凌心证、痰火扰心证、心血瘀阻证，所推荐的方剂分别为安神定志丸、归脾汤、天王补心丹、黄连温胆汤、血府逐瘀汤。可见现代分型更能体现临床病症的多样性和复杂性，也扩充了医者对“心悸”病因病机的认识，在临床使用中更加强调根据主诉提炼病机，然后选用对应的方药。
从《伤寒论》中心悸一症不难看出，仲景由浅及深、由上到下、层层推进，开创了“心悸”辩证论治的先河，也开启了后世重脉症的方证用药和重因理的病机用药两大中医辩病治疗体系。方证用药强调疾病表现出的症状体征与现有方剂所对应的症状体征相契合，以方证相应为选方用药的核心思想。病机用药是根据疾病的临床表现推断出其内在的病因病机，然后确立相应的治则治法，最后选定对应主治功效的代表方剂或药物，重视辨明导致临床症状出现的病因病机。
由于方证用药的过程比较简化，见到典型方征、药征、舌征、腹征，就选用对应的方子，甚至跳过了复杂的病机思辨，着重强调医者对客观症状的提炼，临床上容易把握和操作。然而复杂多变的临床症状往往超出方证用药所能归纳的范畴，临床也经常出现找不到对应的方证，或者方证、脉症不明确的情况。这时候就不应该拘泥于方证相应的路径，而应引进中医学其他各种各样的治病方法如病机用药来加以充实。正如清代刘开先生在《与阮云台宫保论文书》中所说：“非尽百家之美，不能成一人之奇；非取法至高之境，不能开独造之域。”另一方面，过分注重病因病机认识和思辨的医经医学，也终归免不了一些形而上的学究气。中医临床是建立在对客观疗效的尊重上，离开了临床疗效，再完美的方证，再深刻的医理，也只是纸上谈兵而已。
纷繁复杂的临床实际不仅考验着医者对经典方证症状的洞察力，而且考验着医者的病机病理参透能力。笔者认为，应在廓清基本病机的前提上进行以方证、药证选方用药为主的辨治思路。具备仲景之方证者采用仲景之方，当方证不明确时也非泥于仲景所治之处方，而可以从病因病机角度选方用药。病机用药既作为基石，又作为补充，服务于方证用药。如此这般，从方证条文思考病机，再从病机提炼新的条文，不断用实用且充满理性的语言描绘出中医诊治系统的非理性图像，方可才能体现出仲景精神的先导性和指引性。
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