【收藏】胆道梗阻病例合集

（三）胆道梗阻病因的诊断：

• 胆道肿瘤
• 结石
• 炎症
  
  

病例一：

• 病史

• 女，37岁

• 主诉：起病缓，患者4月前无明显诱因出现进食后腹胀，不伴腹痛，伴背部放射痛，间断性发作，无寒战高热，无皮肤巩膜黄染。

• 2018-3-10

• CT、MRCP

结论：1、肝内胆管、胆总管囊样扩张（IV型胆管囊肿）。

         2、胆囊结石。

手术：胆囊与周围组织轻度粘连，呈高张力型，质软，大小约10*6cm。胆囊结石。

胆总管囊状扩张

病例二：

病史

• 男，74岁

• 主诉：上腹部不适4月余，皮肤巩膜黄染，伴恶心、疼痛、呕吐。有间断性寒颤发热。

• 2018-3-7

• CT、MRCP

手术可见：

胆囊大小约9*5*3cm，壁厚，张力高，囊内触及数十枚结石，较大者直径约1.0cm。胆总管内见脓性胆汁及大量结石，较大者直径约1.5cm。

结论：胆囊结石，胆总管结石

胆结石症：

• 胆结石CT分型：高密度（CT值>25HU）、等密度（CT值0～25HU）、低密度（CT值<0HU）

CT值低多为胆固醇类结石，CT值高多为色素性结石

• 胆管结石以高密度结石多见

• 肝内胆管结石呈点状、结节状、不规则状，与肝管走形一致，常伴有周围胆管扩张

• “靶环征”、“半月征”：低密度扩张胆管中央或后部见高密度结石

病例三、

• 病史

• 男，60岁

• 主诉：上腹胀1月余。

• 2016-07-20

• CT

病理：肝内胆管多发结石伴扩张，急慢性炎及胆管周围纤维组织增生。

肝内胆管结石

• 肝内胆管结石多为胆色素混合结石，常多发，形状不整，质软易碎，大小及数目不定。有的呈泥沙状，称之为泥沙样结石；有的积聚成堆或填满扩张呈柱状、梭状或囊状的胆管内即“铸型结石”或管状结石。

• 好发部位是左右肝管汇合部或左肝管。梗阻近侧的肝内胆管可有不同程度的扩张。胆管壁有炎症及纤维组织增生可导致管壁增厚、管腔狭窄。胆汁淤积、感染可引起肝组织坏死、脓肿形成和肝叶萎缩。

病例四、

病史

女，54岁

• 主诉：患者于一月前无明显诱因出现上腹部不适伴食欲明显下降，无明显腹痛、恶心、呕吐等。皮肤黏膜轻度黄染。

• 实验室检查：胆红素轻度升高，转氨酶及ALP、GGT明显升高

• 腹部彩超：高张力胆囊炎，肝内胆管扩张，肝外胆管上段结石，胰头后方条状低回声

• 2018-12-10

• CT

手术：胆囊张力高，大小约8*4*3cm，囊壁略厚，与周围网膜无明显粘连。胆总管扩张，直径约1.2cm，胆总管下段见多枚黑色胆色素结石及多发菜花状新生物，胆道新生物与黑色结石混合成团。肝外胆管可见絮状物附着。

病理诊断：胆总管腺瘤

• 胆道息肉和腺瘤

  常发生在胆囊体部，自黏膜生长，扁而低平或呈乳头状突入腔内，大小0.5～4cm

  CT：自胆囊壁向腔内突出的软组织密度小结节，邻近胆囊壁无增厚。

• 胆总管腺瘤：

  肝外胆管腺瘤非常少见 ，病理学上大多为绒毛 (乳头)状腺瘤或管状腺瘤 

  CT：多呈偏心膨 胀性生长 ，且局部为胆管内铸型改变 ， 增强扫描大部分呈 早期轻度强化，随时间推移呈中度延迟强化 

病例五、

• 病史
• 男，76岁
• 主诉：患者于一月前无明显诱因出现食欲下降，伴有全身皮肤黄染、瘙痒，不伴畏寒、发热，腹痛，腹泻等不适，近一周症状加重，伴有恶心，腹胀感。
• 2019-01-22
• CT

手术：胆囊张力高，大小约10*5*5cm，胆总管直径约2cm，胰头部局限性隆起侵及十二指肠韧带及十二指肠球部，呈片状僵硬，表面皱缩，触及成团块状，无法移动。

诊断：壶腹周围癌

壶腹周围癌

• 壶腹周围癌通常指起源于乏特氏壶腹、胰头部胆 总管和胰头部胰管上皮以及十二指肠乳头部粘膜及其 腺体的癌肿。
• 临床上包括胰头癌、壶腹癌、胆总管远 端癌和十二指肠乳头癌。
• 共同表现为壶腹区肿块 ，肿块致胆总管 和胰管远端梗阻，近端扩张 。

壶腹癌

• 典型表现为十二指肠腔内充盈 缺损。
• 由于肿块与十二指肠壁无密度差别，因此 CT 有时不能清晰显示肿块。
• 肿块在增强扫描时有强化表现（鉴别胰头癌）。
• 壶腹癌很少累及胰后脂 肪间隙及 SMA 与钩突间脂肪层；胰腺体尾部胰腺稀 疏 、萎 缩 也 较 少 ，易 于 胰 头 癌 区 别 ，但 壶 腹 癌 与 十 二 指 肠乳头癌甚难鉴别。 

手术：胆囊张力高，大小约10*6*3cm，囊壁略厚，与周围网膜无明显粘连。胆总管扩张，直径约1.5cm。探查胰头部触及一硬质肿物，大小约3*2cm，肿物侵及门静脉及肠系膜上静脉。

病理诊断：壶腹部周围癌（胰头癌）

胰头癌

• CT

• 胰腺局部增大并肿块形成：局部隆起，分叶状，平扫等密度，中央可有坏死；少血供肿瘤，增强强化不明显，与周围正常明显强化胰腺实质比较呈相对等或略低密度

• 胰头增大，胰尾萎缩；胰管扩张，胆总管扩张（双管征）

• 侵犯周围血管：胰腺与血管之间的脂肪间隙消失，肿块包绕血管，内见癌栓，继发侧支循环形成；易侵犯肠系膜上静脉或门静脉汇合部（“刀鞘征”---累及肠系膜上动脉）

• 侵犯周围脏器：十二指肠、胃窦后壁、胆总管

• 转移：经门静脉转移至肝脏，经淋巴系统至胰周及后腹膜淋巴结

胃镜示十二指肠降段占位

十二指肠占位

• 十二指肠癌：局部肠壁增厚或有肿块，增强呈中等程度及以上强化，可致胃储留。
• 十二指肠良性占位：腺瘤、间质瘤…

小结

鉴别要点：胆管扩张的形态和程度、梗阻部位、梗阻末段的胆管形态和有无肿瘤转移的征象等。