接上篇
在高危EGC患者中，M-NBI对小（≦10mm ）凹陷病变的诊断准确性明显优于WLI（90%比65%，p 0.001）。M-NBI在WLI后行诊断的准确率为97%，敏感性为95%，特异性为97%[34].之后，同一组研究者对接受胃镜检查的患者进行了多中心前瞻性队列研究，并验证了VS分类系统对于任何类型病变的诊断准确性（敏感性、特异性和准确性分别为60%、98%和96%）。此外，这项研究表明，M-NBI可以减少活检次数，因为它可以对可疑病灶进行作为光学活检[35].根据研究结果，日本胃肠病学会与日本胃肠镜学会、日本胃癌学会和日本胃癌协会合作，发布了放大内镜简易诊断法（MESDA-G）[36].MESDA-G提出了先评估有无分界线，然后对界限清楚的病变进行评估，评估有无不规则微血管或微表面形态（图11）.M-NBI对微小(≤5mm)EGC的诊断价值[37]同时也报告了腺瘤与隆起型EGC的鉴别诊断[38,39]。
图11 胃癌放大内镜简易诊断法（MESDA-G）。首先，对可疑病变进行有无分界线评估。如果没有分界线，病变被诊断为非癌。如果病变有分界线，是否存在不规则的微血管或微表面结构的评价。如果两个发现都正常，则诊断为非癌，如果发现有任何异常，则诊断为癌。
胃癌风险分层
在内镜检查中发现异常的病变，增加癌变的怀疑指数，评估患者的胃癌风险是很重要的。此外，建议对胃癌高危患者进行监测检查。
幽门螺杆菌感染与血清胃蛋白酶原
幽门螺杆菌感染是导致胃癌发展的确定的致癌物质。队列研究的结果[41,42]和队列研究的荟萃分析[43]用血清胃蛋白酶原和幽门螺杆菌抗体试验支持风险分层的证据。ABC法将胃蛋白酶原I水平、胃蛋白酶原I/II比值与血清幽门螺杆菌抗体相结合，将患者分为4组：A组、Hp阴性和非萎缩型组；B组，Hp阳性但不萎缩型；C组，Hp阳性和萎缩型；Hp阴性但萎缩组。一项前瞻性队列研究显示，从A组到D组胃癌的风险增加：危险比分别为1、1.1、6.0和8.2[42].D组患者广泛萎缩，幽门螺杆菌不再存在。ABC法的局限性是，它不适用于幽门螺旋杆菌高度流行人群，因为所有受试者都被确定为高危人群；H.pylori抗体低滴度（既往或现症幽门螺杆菌感染）也可能把A组定位成胃癌危险因素[44,45]。
胃癌风险评估—内镜检查结果
一些内镜的发现被报道与胃癌的风险有关，因此病人的风险可以根据内镜检查结果进行评估。在日本最常见的评估胃癌风险的内镜检查发现是内镜黏膜萎缩，其特征为：（1）胃黏膜皱襞，（2）黏膜颜色苍白，（3）背景黏膜血管可见度增加[46].内镜下黏膜萎缩的表现可预测组织学萎缩，敏感性/特异性为46%/86%（胃皱襞消失）79%/68%（血管透见度增加）[47].木村和竹本把胃镜黏膜萎缩的范围分为6种类型：从C-1到O-3(图11)。Uemura等队在涉及1526名受试者的队列研究中，他们发现严重的内镜黏膜萎缩的患者患胃癌的风险是没有胃镜或轻微的黏膜萎缩的患者高4. 9倍[76].评估胃镜黏膜萎缩程度与胃癌的关系，发现随着萎缩性胃炎范围的扩大，胃癌患病率显着增加[48]。
图11a 木村-竹本分类
图11b C_III O-II
图11c O-III 0-II型黏膜内癌
肠上皮化生的白光内镜诊断依据是：微绒毛、黏膜发白和黏膜粗糙，敏感性/特异性分别为94.6%/69.1%（胃窦）和86.1%/65.9%（胃体）[49].Sugimoto等报道中EGC患者胃黏膜萎缩和肠上皮化生的评分显着高于幽门螺杆菌相关性胃炎患者。多变量分析显示，肠上皮化生（OR4.5；95%CI，3.3-6.0；p .001）和男性（OR1.7，1.1-2.7，p .017）是胃癌的独立危险因素[50]。
肠上皮化生白光内镜举例图
白光：胃窦黏膜发白
白光：(a) 粗糙表面的黏膜（窦）。(b) 表面不平的黏膜（窦）。可见分散的白色，颗粒大小和形状不同的黏膜。
白光：绒毛状外观（窦）（sugimoto2017）
白光：片状红斑（窦）
白光：呈不规则形状和分布不均匀的非典型的集合小静脉
Kamada 等进行一项病例对照研究以评估青年结节性胃炎患者的胃癌风险。在29±以下的结节性胃炎患者中，胃癌风险显着高于年龄和性别匹配的非结节性幽门螺杆菌相关性胃炎患者（OR为64.2；95%CI，16.4-250.9%），提示结节性胃炎与年轻患者未分化型胃癌的发生之间存在很强的相关性[51].
举例 15岁女患，既往体健，胃体印戒细胞癌
白光内镜：胃窦到胃角黏膜结节样
靛胭脂染色后结节更明显
胃体中部前壁可见一2.5cmx1.5cm的凹陷病变
病理组织学：印戒细胞癌（fukuta2013）
Watanabe等人在幽门螺杆菌感染阳性而非萎缩性胃炎患者在队列研究中，内镜表现与胃癌发生风险的关系，表明皱襞肥厚性胃炎（胃体皱襞扩大）是胃癌发生的独立预测因素（危险比为43.3，95%CI值为5.16–363）[52].
Sekikawa等人在队列研究中指出黄色瘤患者发生胃癌的机率比没有胃黄色瘤的患者要高。多因素分析显示，开放性萎缩 ( 优势比为7.2%CI，2.5–21; P 0.0001 ) 和胃黄色素瘤 ( 优势比为5.9; 95%CI，2.7–13; P 0.0001 ) 是胃癌发生的独立危险因素[53]。
图12a 白光 伴有黄色素瘤的胃窦早期胃癌
图12b NBI 伴有黄色素瘤的胃窦早期胃癌
图12c 病理 高分化腺癌（tub1 ）
图12d 病理 高分化腺癌（tub1）
未完待续
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