1. 黄疸
张老师之叔，46岁。发热，不思饮食，自视感冒未予寻医，以待自愈。然“感冒”非但不愈，且渐显身黄、目黄、小便黄，始知非感冒也。张老师邀余出诊，患者蜷卧于炕，神疲懒言，舌质淡，苔白腻，根甚厚。面黄既非橘色，亦非晦黄，其色介于二者之间。询知脘腹胀满，嗌不容粒，恶心欲吐，口干不欲饮，小便黄赤不利，大便三五日一行，不干秘。下肢水肿，压之成凹。诊得脉象沉缓，触知腹胀甚，无压痛。
黄疸一症，首须分辨阳黄阴黄，余听鸿先生云：“阴黄色淡而泛青，脉细肢倦，口淡舌白，小溲虽黄，而色不甚赤。阳黄如橘子色，脉实身热，舌底稍绛，苔腻黄厚，汗黄溲赤。虽诸疸皆从湿热始，久皆变为寒湿。阴黄亦热去湿存，阳微之意也。”本案腹满不食，呕恶、水肿，脉缓苔腻即热去湿存，湿浊中阻之症。而茵陈蒿汤、桅子柏皮汤为湿热蕴盛之黄疸方，故非所宜也。治宜温阳化气，利湿退黄。拟：
桂枝10g 白术15g 茯苓15g 泽泻15g 猪苓15g 茵陈30g 五剂
二诊：黄疸轻，胃口开，诸症皆减。守方七剂。
按：舌苔滑腻，呕恶腹胀，小便不利，为水湿内停之症。水湿内停源于气化不利，故用五苓散化气行水，加茵陈利湿退黄。
20世纪70年代初，公社卫生院既无超声机，亦不能作肝功能检验，连医生亦不懂两对半检测，症状消失即视为痊愈，能坚持服药十余剂，亦算不易，难谈长期保肝。
2. 尿频
王某，男，66岁。有尿频之苦，入夜尤甚，多达6〜8次。刚有睡意，即欲小便，尿且不畅，须待两三分钟。尿后余沥不净，会阴部憋胀，腰脊疼痛，口干思饮，时有耳鸣。血脂、血糖数值皆正常，B超检查，前列腺68mmx57mm。一医见前列腺肥大，投前列康、男康，不见好转。一医认为肾阳虚损，与服金匮肾气丸、脾肾两助丸，症状如故。四处求治，其效甚微，如是抱疴不瘳，萎顿八年，于2005年8月9日来诊。苦于市区公厕甚少，不便上街云云。望其隆准颐丰，颜面红润，舌淡红，苔薄白。诊脉沉缓。久服肾气丸不应，知非肾气虚弱。知饥思食，大便正常，亦非中气不足溲便以变之证。非脾非肾，何以使然？踟蹰再三，唯从水饮代谢中求之。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”可见水饮代谢脾肾之外，复与肺、膀胱有关。肺为水之上源，今不见肺过，当寻求膀胱。《素问·脉要精微论》云“水泉不止者，是膀胱不藏也”，口干，欲得饮水，亦皆气化不利之症。如是知尿频、尿不利、尿余沥，皆缘于膀胱也。仲圣五苓散为膀胱气化失司之治方，遂照搬原方：
桂枝6g 白术15g 茯苓15g 猪苓15g 泽泻15g 三剂。
二诊：尿频、尿不畅略减，气化已启，守方续服。
三诊：五苓散改汤已服18剂，夜尿减为2〜3次，尿等待、尿不尽亦明显减轻，腰痛已止，仅会阴部微胀而已，嘱原方再服五剂。
3. 水肿
张某，女，7岁。素日饮食不节，加之玩耍坐卧于湿地，时已仲秋，闷热不减盛夏，其脾阳受困，由斯可见。晨起，睑下肿如卧蚕，全身亦肿，小便减少，大便稀溏，纳谷不思，神疲嗜睡，舌淡嫩，苔薄白，脉缓无力。化验小便：尿蛋白++、红细胞++。
观其脉症，知系脾虚湿盛。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾虚则土不制水，致其泛滥成灾。治当补中健脾，温阳化湿。即俞昌崇土填臼之谓也。拟五苓散加减：
党参10g 白术10g 茯苓10g 桂枝3g 泽泻10g 茅根10g三剂，忌盐及高蛋白食品。
二诊：小便增多，水肿已散，胃纳增加。化验小便：蛋白-、红细胞+。拟：
原方三剂。
三诊：诸症悉已。尿常规检查，已属正常。因服药艰难，嘱其饮食起居予以调理。
4. 泄泻
康某，男，39岁。2008年7月12日初诊。脾素虚寒，食生冷、或油腻稍多即泻。一周前空调室内着凉，随即发热、头晕、泄泻。服藿香正气水、庆大霉素热退泻止。昨又泻，水便如注，日四五行，便前肠鸣、腹痛，微后重。饮食尚可，口苦，口不渴，不恶心，不嗳腐。望其面色淡黄不华，形体消瘦，舌淡红，苔薄白。诊得脉来弦细，腹软无压痛。
脾阳素虚，寒自内生，即使外无寒湿之袭，亦自可为病。今虽暑夏，空调阴冷乘虚而犯，卑监之土遂有寒湿之变，故健脾阳、祛寒湿为本案之治。然暴注下迫，口苦又为邪热之象,如是则需寒热共施。拟：
桂枝10g 茯苓15g 猪苓15g 泽泻15g 苍术18g 黄连6g 木香6g 三剂
二诊：泄泻止。方减黄连，续服五剂，务求脾土备化。
——本文摘自《经方躬行录》
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【病案】某女，20岁，1999年7月初诊。患者发热3月，全身浮肿，肌肉关节疼痛，面起蝶斑，小便量少，多泡沫，胸闷心烦，全身乏力，舌淡红，苔白厚，脉滑数。在河南省级某医院诊断系统性红斑狼疮，予甲基泼尼松龙、环磷酰胺冲击治疗，发热减轻，体温在36.5~37.5℃之间波动，余症不减，为求中西医结合治疗，住入我科。中医诊断：阴阳毒，脾虚湿停型。拟方：猪苓18g，泽泻30g，茯苓18g，白术12g，桂枝6g，白茅根15g，炒山药15g，黄芪15g，丹参15g。日1剂，水煎服。用药8周，水肿消退，诸症基本消失，改服六味地黄丸加减以巩固疗效。（摘自《山东中医杂志》）
【分析】患者西医诊断为系统性红斑狼疮，为临床难治之病。如若囿见于此，则会使人无所适从，甚则乱下药方。本案作者果断坚持中医辨证的思维，抓住了“小便量少”、“全身浮肿”及“全身乏力”、“苔白厚”等要点，辨为“脾虚湿停”证，甚为难得。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”水湿内停，困遏脾阳，或脾虚不运，水湿内停，皆可导致水湿泛滥肌肤经脉而致水肿。水湿下趋，膀胱气化不行，可致小便不利，并进一步加重水肿。水湿壅盛，遵“治湿不利小便，非其治也”之训，重用咸寒之泽泻，直达肾与膀胱，渗湿利水；茯苓、猪苓、白茅根甘淡利湿，而白茅根兼清肺以通调水道，下输膀胱，可增利水之力；白术、炒山药、黄芪健脾益气以助运化水湿；桂枝通阳化气，助膀胱气化以通利水湿。另配丹参化瘀通络，合兼温通血脉之功之桂枝，并治“肌肉关节疼痛”。全方重在利水，配健脾益气，使渗利而不伤脾胃，且兼顾活血止痛，故“用药8周，水肿消退，诸症基本消失”。
既然是脾虚湿停之证，但为何“改服六味地黄丸加减以巩固疗效”？六味地黄丸为肾阴虚或兼有虚热证而设，这与脾虚证似无太大相关性，且案中也没有明示患者肾虚表现。若此是为了配合患者服用大量激素类西药，那又另当别论，只是绝非“以巩固疗效”。
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【病案】女，50余岁，1982年4月16日初诊。自述大便困难，5~7日解便1次，服药无效有6年。询知曾服“果导”、“上清丸”、“麻仁丸”等药，常服之即通，次日又秘，治疗数年，终未痊愈。现除四肢乏力外，别无所苦，观面色淡黄，舌淡苔白滑，切得六脉均缓。遂书方如下：桂枝15g 白术20g 茯苓20g 猪苓12g 泽泻12g，上方水煎服，每日1剂，连服6剂。
4月23日二诊：服上方1剂，大便1日解2次，连服6剂后，1日1行。
【侍诊心得】本案病人面色淡黄，四肢无力，舌淡苔白滑，脉缓，显系水津不布之征。便秘之成，系水湿内停，水津不能反渗入肠，虽有湿滞体表证象，肠道却见燥涩，与水肿而兼便秘同理。湿滞之因，当为脾失健运，肾失气化。责之于脾，乃病者面色淡黄，四肢无力也。责之于肾，一则肾司二便；二则病者年逾50，肾气始衰；三则大便困难数年，是久病及肾。故方用辛温的桂枝直达下焦，温肾助阳，恢复肾的气化功能；白术健脾输津，恢复脾胃运化水湿功能。津停为湿，又宜淡渗利湿，通调水道，故用二苓、泽泻通调三焦，利已停水湿。五药相合，令其水津四布，内渗肠道，大便自然正常。
【按语】五苓散在《伤寒论》、《金匮要略》二书之主治有“脉浮，小便不利，微热消渴”，"脉浮，烦渴”，“汗出而渴”；“渴欲饮水，水入即吐”，“霍乱、头痛、发热、身疼痛，热多欲饮水”，“瘦人，脐下有悸、吐涎沫而癫眩"。从条文来看，其治症皆因脾的运化失职，不能输津，肾的气化不及，不能化气行水引起水液代谢失调，水湿内停所致。陈老据《素问·经脉别论》“水精四布，五经并行”之论，率先提出津滞不布之便秘机制，并开化气行水以通便之先例。此不仅拓展了五苓散临床应用范围，对指导便秘治疗尤有较大的现实意义。
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【病案】胡某，男，72岁，2002年8月11日初诊。尿频急，尿来中断，尿等待两年余，加重半年。西医诊断为“前列腺肥大”，建议手术治疗，病人恐年事已高，手术有危险，故寻陈老治疗。刻诊：尿频急，尿来中断、等待，时分叉；小便色黄，质混浊；尿道口无分泌物；大便正常。询知：有高血压病史，但控制良好。查舌红体胖，苔心薄白腻边薄少，舌面润，脉滑偏弦。证为水湿内阻，膀胱气化不行，法当温阳化气行水，兼除湿固精，投以五苓散合四逆散加味：
茯苓20g 桂枝15g 白术20g 泽泻20g 猪苓20g 柴胡10g 枳壳10g 白芍10g 炙甘草10g 萆薢30g 虎杖20g 黄柏10g
上方水煎服，每日1剂，连服3剂。
3剂后症状改善，后以此方调理1个月后诸症消失，免受手术之苦。
【侍诊心得】中医辨治前列腺肥大，常见病机有四：
一者下焦湿热壅阻；
二者肾阳亏虚，气化不及；
三者阴阳两虚，气化失常；
四者瘀血阻滞。
因此治疗要从消除这几方面的病因入手：
下焦湿热者治当清热除湿，可以八正散、龙胆泻肝汤等佐加活血药治疗；
肾阳亏虚者，治当补肾温阳，以肾气丸加减治疗；
水液停滞者，治当化气行水，一般用五苓散或真武汤；
瘀血阻滞者，治当活血化瘀，可选桃核承气汤、抵当汤等加减治疗。
此案以小便排尿异常，舌体胖，苔润，脉弦滑有力为主症，可知其为气化不行，水液停滞，故投五苓散化气利水。其尿频急又无热结膀胱之征，可知乃水停于内，导致膀胱口的平滑肌痉挛所致，治又宜缓解痉挛，而肝主身之筋膜，故合四逆散，以柴胡、白芍调肝，又有芍药甘草汤缓解痉挛；同时以黄柏泄相火，萆薢合白术除湿固精，虎杖活血利湿。诸药合用，既化气行水，又疏肝缓急，还可活血化瘀，自可有效改善前列腺增生诸症。
【按语】对于前列腺增生之疾，中医辨证习以活血化瘀为治疗要点，却不知局部组织若为水湿聚遏，同样是导致肥大的常见病因；由于出现小腹拘急、小便频急，因此常以利尿通淋治之，不知筋膜挛急才是导致拘挛诸症的根本原因。因此，陈老治疗此病，常从化气行水配合缓解挛急入手，每能获得较好疗效。陈老对于筋膜挛急的认识，可谓别具一格，结合“医论撷英”之“肝系筋膜生理病理”，更能明了个中精妙。
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【病案】晏xx，女，30岁，农民。1967年8月17日就诊。小便淋漓不畅10余天。10天前患者因发烧而同时服用中西发汗解表药后，汗出如洗，口干渴，随暴饮冷水一大碗，汗虽止，而胃满腹胀，口仍干而水入即吐，少腹胀痛，小便不利，淋漓频数，大便干结，屡治不效，延余治之。
检查：舌苔白，脉滑数。
诊断：癃闭
治法：温阳化气，宣肺利尿。
处方：五苓散加味。
炒杏仁30g，生大黄18g，茯苓12g，猪苓12g，白术10g，泽泻10g，桂枝6g，车前子12g（布包），琥珀3g（研末，冲服）。水煎服。
复诊（八月十八日）：服药一剂，小便两次，量约500ml，大便一次。少腹疼轻，口不渴，稍进饮食。上方去大黄，加党参15g，黄芪12g，三付。进药后诸症皆愈。
按：癃者小便不利，闭者小便不通，合称癃闭。本证乃发汗太过，津液受伤，胃阴亏伐，复暴饮水，水热互结之蓄水症。用杏仁宣通水道之上源；大黄、琥珀活血破瘀，通泄大肠，“提壶揭盖”，通大便亦需利小便；五苓散化气利水，诸药协合，则三焦气化复常，溺自畅利。然当大便已通，小便能自行通利后，即去大黄，加参，芪以扶正助气化以善后。审时度势，缓急用药，疗效满意。
结语：癃闭的辨证宜以虚实为纲。实证多为上中焦积热移于膀胱，肺失宣降，下焦湿热，或瘀血败精结石阻塞水道者，多属实证。多采用清热利水、宣通肺气或化瘀散结等法。虚证多因脾肺气虚，气化不利或命门火衰，阳不制阴所致。总的治则为益气温阳、化气行水。除内服药物外，若可配合针灸、腧穴按压、脐部外敷等法，以求速效。本案为水热互结之膀胱蓄水证。以五苓散加味，重在通阳化气行水。
癃闭的病因病机,癃闭中医治疗医案 一文中的患者系大病之后，元气大伤，饮食顿废，中气下陷，年老体衰，肾气虚弱。与本案不同，法当补中益气，温肾助阳，化气行水。一剂见效，三剂而愈。若按前法，只用通利，非但不效，反伤正气。可见熟练掌握中医基础理论，从整体观念出发，正确进行辨证施治是不断提高疗效的关键。
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【病案】祖xx，女，38岁，农民。1983年4月6日就诊。咳嗽遗尿已半月余。
患者于半月前因受凉而致咳，经用西药（咳必清、土霉素，肌肉注射链霉素）治疗，咳嗽并未减轻，且渐加重，阵发性干咳愈来愈繁剧，咳时尿出，湿透衣裤，痛苦难忍。
检查：舌质淡红、苔薄黄，脉细微数；胸透（-），血尿常规均属正常。
诊为膀胱咳。拟肃降肺金、气化膀胱之法。用五苓散加味：
桂枝10g，白术12g，茯苓30g，泽泻30g，猪苓15g，党参30g，五味子12g，炙甘草6g。服两剂后溺止咳轻。时隔三月余，该人又介绍一个同案患者，经服上方，依然取效。
按：膀胱咳之症，咳嗽遗尿也，故《素问·咳论》曰：“膀胱咳状，咳而遗尿。”尿者，水液也，其正常代谢要靠肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑的不同作用而完成。结合本案与肺和膀胱的功能失常极为密切，因肺为水之上源，膀胱为水之下源，若肺气不行，则膀胱之水不得气化上输于肺，就会引起水液代谢障碍而导致此疾，故用五苓散加党参、五味子、炙甘草，意在健脾益肺，通阳化气，使肺金之治节有权，脾土之转输不息，肾关之开合得宜，膀胱之气化有职，故尿液方能按时而出。
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【医案】刘某，女，72岁，初诊日期：2011年2月17日。
患者诉口干，口酸，夜尿3次，腰痛，小腹痛，喜食热食，胃中自觉有凉气，大便可，后脊柱有时发热，眠差，舌黯苔白，脉弦缓。
辨六经属太阳太阴阳明合病证，辨方证为五苓散合赤小豆当归散加薏苡吴茱萸阿胶汤证。处方：桂枝10g，茯苓12g,猪苓10g,泽泻12g，苍术15g,赤小豆15g，当归10g，吴茱萸10g,阿胶珠10g,生薏苡仁18g。7剂，水煎服，日1剂。结果：小腹痛减。
按语：患者口干、夜尿多，为外邪内饮化热之证；而口酸、喜食热食、胃中自觉有凉气，此为胃中有寒饮，故加吴茱萸温中祛饮，《神农本草经》云，吴茱萸“温中下气、止痛、除湿血痹”；考虑到患者年事已高，故加阿胶养血润燥，使诸药利尿活血而不伤正。
本文摘自《冯世纶经方带教医案：方正对应临床实录》
【医案】陶某，女，48岁，初诊日期：2011年3月26日。
患者诉1年来消化不好，胃胀反胃，纳少，有时打嗝，口干不欲饮，饮水后胃胀，时口苦或甜，腰凉，脖子活动不利，后背有针扎感(手触凉水加重>，右肋硬满，有痔疮，小便少，起夜2〜3次，大便2〜3日1次，时稀时干，舌淡苔白，脉沉弦细数无力。
辨六经属太阳阳明太阴合病，辨方证为茯苓饮合五苓散加半夏汤证。处方：清半夏15g，党参10g，陈皮30g,枳实10g,苍术18g,茯苓12g，泽泻18g，猪苓10g，桂枝10g，生姜15g。7剂，水煎服，日1剂。结果：患者服完7剂后，胃胀减轻，纳增，打嗝少，口甜已，脖子活动不利减轻。
按语：患者胃胀反胃、纳少、有时打嗝、口干不欲饮、时口苦或甜、饮水后胃胀、小便少、夜尿频、大便不爽、舌淡苔白、脉沉弦细数无力，为太阴里虚寒证，胃虚里有停痰宿水，饮停不化、郁久化热、气逆不降。其中胃胀反胃、纳少、打嗝、饮水后胃胀，为茯苓饮加半夏适应证；口干不欲饮、小便少、夜尿频，兼太阳表虚证;脖子活动不利、后背有针扎感（手触凉水加重〉，为外寒内饮的五苓散适应证，《伤寒论》第156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。”故该患者为茯苓饮加半夏合五苓散汤适应证，全方共奏温胃化饮、消胀除满、解表利水之功。
【医案】吴某，女，45岁，初诊日期：2011年3月24日。
患者诉2010年“五一”做完腰椎微创手术后发热至今，体温37.1〜37.5℃：，胃有灼烧感，一到下午2-4点体温就高，早晚体温正常，下肢凉，体温高时心率快，体温高时下肢凉减轻，腰痛，腹胀，打嗝，纳差，自觉肠蠕动，眠差，口稍干不欲饮，小便灼热，大便1日2次，质稀、灼热，舌淡润苔薄白，脉弦数。
辨六经属太阳阳明太阴合病，辨方证为茯苓饮合五苓散加半夏汤证。处方：桂枝10g，茯苓12g，苍术10g,猪苓10g，泽泻6g，清半夏15g，党参10g，陈皮30g,枳实10g,生姜15g。7剂，水煎服，日1剂。结果：服药7剂体温降至36.9℃，胃胀减，胃热已，打嗝已，纳增，小便还有点热，大便灼热已，大便1日1次，成形。
按语：患者腹胀、打嗝、纳差、口稍干不欲饮、胃有灼烧感、自觉肠蠕动、大便质稀灼热，为胃虚里有宿饮、胀气，郁久化热，宜茯苓饮加半夏汤温胃化饮、降逆消胀；时发热、心率快、口稍干不欲饮、小便灼热、大便质稀灼热、舌淡润苔薄白、脉弦数，为外邪里饮证，宜五苓散解外利水，导热邪外出。两方相合则饮除热去胀消，诸症可安。
【医案】贾某，男，46岁，初诊日期：2011年6月17日。
患者诉头晕下午重，自汗多，上楼腿酸，口干不欲饮，无恶心，口不苦，鼻不塞，胸咽部及手臂、腿有暗红色素沉着，饮水可，盗汗，腰微酸，说话声大，小便黄，大便前几天稀，现在正常。舌淡苔白，脉弦数，两关弦略大。
辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加龙骨牡蛎汤方证。处方：桂枝10g，茯苓12g,猪苓10g,泽泻10g,苍术10g,生龙骨15g，生牡蛎15g。7剂，水煎服，龙骨牡蛎同煎，日1剂。结果：头晕明显好转，口干明显好转，自汗减，盗汗已。
按语：头晕、口干不欲饮、小便黄、色素沉着、舌淡苔白，脉弦数两关略弦大为里饮化热，自汗为证在表；声大、盗汗为阳明里热，腰腿酸为太阳太阴合病。辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散证，但患者出汗较多，所以加生龙骨生牡蛎，也是取桂枝甘草龙骨牡蛎汤之意。
【医案】孙某，男，28岁，初诊日期：2011年9月12日。
患者诉近饮酒出现小便灼热，尿不尽，腰酸，汗多，口中和，无盗汗，饮酒后大便稀，舌淡苔白，脉沉弱数。
辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散方证。处方：桂枝10g，茯苓12g，猪苓10g，泽泻10g,苍术10g。7剂，水煎服，日1剂。结果：小便热已，尿不尽已，大便如常，腰酸已不明显。
按：患者饮酒导致水饮内停，水饮内停以致尿不尽；汗多、腰酸为太阳表未解之象；小便灼热、脉数为水饮化热之象，口中和，舌淡苔脉沉、大便稀为里虚寒饮，五苓散解表利尿清热，刚好适用于此例患者。
【医案】李某，男，51岁，初诊日期：2011年4月4日。
患者既往有慢性前列腺炎病史，初诊时偶有滑精、身痛、腰腿痛，小便频数，经服二加龙骨汤加苍术、茯苓后，未见滑精、身痛、腰腿痛减轻。刻下症见：晨起口干不欲饮，腹部有3个脂肪瘤，白天干活易出汗，小便频，量少，起夜1-3次，舌黯苔白，脉沉弦紧，两关力大。(曾有饮酒嗜好）
辨六经属太阳太阴阳明合病证，辨方证为五苓散证。处方：桂枝10g，茯苓12g，猪苓12g，泽泻6g,焦白术10g。7剂，水煎服，日1剂。结果：吃药前3天滑精，出汗减，尿频减。
按语：患者易出汗而舌黯苔白、脉沉弦紧，为表虚、郁热在表，迫津外出，病属太阳太阴阳明合病证。口干不欲饮、小便频量少、夜尿频、脉沉弦紧，为里有停饮。《伤寒论》第73条：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之……”脉证合参，此患者为太阳表虚兼有心下停饮、小便不利（此例为小便频、量少）的五苓散适应证。临证见冯老多以外有汗出、上有口干、下有尿频或尿不利，认为是外邪里饮形成的太阳、太阴阳明合病，径直辨为五苓散证而投用五苓散方，每收佳效。
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【医案】李某，男，47岁，会诊日期1975年7月27日。患者自感上腹有肿物已2个多月，因无不适，未曾检查治疗。近1个月来因感左上腹痛而来门诊治疗。经内外科检查，怀疑是肿瘤而收住院治疗。查体：上腹左右均可触及拳头大实性肿物，表面不光滑，轻度压痛，部位深在与体位无关。尿常规:蛋白+，红细胞15—20,白细胞3—5。血沉61毫米/小时。尿酚红排泄试验：一杯3%、二杯5%、三杯5%、四杯7%。静脉肾盂造影:左肾扩大，右肾未显影。临床诊断:双肾肿瘤？肾结核？因尚等待手术，要求服中药一试。会诊症见:左腹胀痛，头晕，心悸，汗出，恶风，口渴思饮，饮后渴仍不止，心下有水响，尿频涩痛，舌苔白，脉浮数，心率100次/分。此属太阳表虚兼心下停饮证，也即外寒内饮证，与五苓散加减两解表里：
猪苓10克，泽泻15克，苍术10克，茯苓12克，桂枝10克，滑石30克，阿胶(烊化)10克，生大黄3克，生苡仁30克。
结果:上药服二剂后，小便增多，意想不到尿中排出绿豆大结石。三剂服完后，连续四五天排出细沙样结石，腹部肿物消逝于无形，其他症状也全消失。追访5年未见复发。
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五苓散主证病机浅述
五苓散出自《伤寒论》，其中涉及条文共有八条，加上《金匮要略》中的三条，共有十一条，关于五苓散历代医家争议颇多，首先，关于五苓散的主证，都有诸多论述，大多数医家认为小便不利为其主证，在《伤寒论》中第71条"太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。"《金匮要略》第13篇第4条"脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。"等都有论述，亦有医家认为以口渴作为五苓散的首选主证，如柯雪帆认为"五苓散证的各个症状中，口渴最为重要，小便不利居第二位"[1]。其次，关于五苓散证的病因病机：太阳病汗不如法，或发汗太过，表证仍未解，同时，胃腑和膀胱阳气受损，既蓄水，又消渴，热势无法外达，导致表证难解，五苓散的病机大家一致认为水饮停蓄不散，至于水饮停蓄的部位则有诸多说法：因小便不利为五苓散主证之一，所以比较传统的观点认为水蓄膀胱，关于水逆，在《伤寒论》原文中第74条指出"……渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。"则认为水停蓄于下而上犯胃腑，胃失和降而致"水逆"[2]。但还有另一种观点认为，既有水入则吐，当为水蓄于胃，小便不利也不是水蓄于膀胱的结果，而是水蓄于胃，不循正途，下输膀胱所致[3]。各种观点都有道理，现就一例病例谈谈自己对本证看法，请大家指正。
1 临床资料
2014年12月15日，一名老年女性患者高某来诊，76岁，自述3d前患感冒，发热，全身痛怕冷，自行服用西药百服宁后症状缓解，因自觉症状时有反复，遂反复服用百服宁共至6片，于来诊当日下午突然出现排尿困难，小腹憋闷难受，伴发热，无汗怕冷，体温高达38.5度，全身痛，大便已3d未解，但因患者平素大便亦3～4d一行，故患者无明显大便异常感觉。急查血常规：白细胞：6.6×109中性粒细胞86.81%淋巴细胞8.32%泌尿系B超：无明显异常，膀胱残余尿量480ml.患者。患者平日血压偶有波动，自服尼莫地平等药，未连续服用降压药治疗，血糖血脂无明显异常。因患者年龄大且症状较急，遂由我院急诊科收院留观，查患者舌质偏红，舌根部苔腻，脉浮数。
细思患者的发病过程，想到《伤寒论》中条文71条"太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。"本病的发病过程及主证符合《伤寒论》中五苓散证的表现，是在治疗太阳病时误用发汗，因发汗太过致胃腑阳气与津液一同受损，水饮停蓄，出现小便不利，消渴等症，同时当还有表证未解发热，脉浮亦可见。本例患者本因为感冒，自行过量服用百服宁等发汗药，反复发汗导致津液受损，患者本就年老，素体阳虚，伤津同时胃阳受损，使胃的消化吸收能力减弱，水饮停聚，蓄于膀胱，患者因热势不能外达，邪气无法随津液外出，故表证仍重，发热，无汗怕冷，全身疼痛。
急诊的西医医生诊断此病为膀胱炎，遂给予西药左氧氟沙星静脉滴注，但因为患者始终无尿，小腹胀满，静脉输液时始终躁动不安，隔几分钟就想要去厕所，到了厕所又无法顺利排尿，心烦口干想喝水又难以下咽，发热始终不褪，1h后体温升至38.9℃，急诊医生虑其年老体衰，体温再升高恐有危险，遂下医嘱注射用赖氨匹林入壶，患者用药后几分钟，即自述后背略潮，少量汗出，身体烦疼的感觉有所减轻，可以稍稍平躺，几分钟后再次要求上厕所，这次小便可以顺利排出。患者排尿后返回病房平稳入睡，输液完成后再次顺利排出小便，复查体温37.8℃。
第71条方后注中有"多饮暖水，汗出愈，如法将息。"为什么把"汗出愈"作为本证向愈的指征，患者经输液治疗，大量液体入血脉，补充了津液的匮乏，西药退热药赖氨匹林的使用相当于五苓散中桂枝的作用，既振奋了胃腑和膀胱的阳气，将停蓄的水发散出来，引闭郁的邪气从汗而解。上下得通，表邪得解，小便顺利排出。
本例病例从发病到好转不过几个小时，中药五苓散尚未来得及应用，但纵观整个过程使我更加充分的理解了《伤寒论》中关于五苓散的条文，张仲景对于这种疾病的产生的原因和发展转归都做了充分的解释，对于其治疗治则和向愈指征也做出明确判断，另外，即使没有用到我们中药的方剂，但从西医的治疗过程来看，西药的应用思路也符合五苓散的组方原则，病患好转的过程也符合本条条文对于这一过程的描述。
71条原文后关于五苓散的使用方法是"上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。"说明是用面汤送服的散剂，《伤寒论》中关于五苓散的条文共有8条，除了71条至74条集中在一起，其他分布于各个篇章，太阳病的141条和156条，阳明病篇的244条，霍乱病篇的386条。141条是太阳病误治之后水热互结津不上承的证侯，156条是水痞应用五苓散治疗，244条是太阳误下致痞与转属阳明的比较，386条是霍乱吐利外有表邪内有水气应用五苓散治疗。诸症有急有缓，且应用较广，是否可以理解为古人是将五苓散经典组方制成散剂既便于储存携带又可供急症时选用。曾经有人提出观点用五苓散作煎剂时不能煎煮的过浓以防减弱渗利之性，这也当为制成散剂使用的原因之一。
2 讨论
关于五苓散的主证病机，我以为小便不利与口渴可以同时兼见，但小便异常患者的主观感觉较重，因此大多数患者来诊时多以小便异常来诊，而少以口渴作为主症来诊；张仲景在五苓散方后注重强调"…汗出愈"，而膀胱既可司水液开合，太阳又为身之藩篱，主卫表，因此水蓄部位当为膀胱。
参考文献：
[1]柯雪帆.五苓散证发微[J].天津中医药，2007，24（4）：265-267.
[2]刘渡舟.伤寒论临证指要[M].学苑出版社，2008（2）：56.
[3]谷浩荣，贾春华.五苓散方证探析[J].山东中医药大学学报，2011，5（3）：208-209.
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五苓散治疗水肿验案一则
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所属分类：中药良方
【摘 要】 阴水水肿的发生与肺脾肾三脏功能失调及气化失常密切相关，笔者用五苓散治疗水肿一例，取得满意疗效。
【关键词】 水肿；阴水；五苓散
水肿是由于多种原因导致体内水液潴留，泛滥肌肤，引起以眼睑、头面、四肢、腹部甚至全身浮肿为主要临床特征的一类病证[1]。由于致病因素及体质差异，水肿的病理属性有阴水、阳水之分。阳水属实，多由外感风邪、疮毒、水湿而成；阴水属虚或虚实夹杂，多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致[2]。张景岳《景岳全书·杂症谟》记载：“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”而“阴中无阳，则气不能化，所以水道不通，溢而为肿。”故调理肺脾肾三脏功能，化气利水是治疗阴水水肿的重要治则[3]。老年人脏气虚衰，正气不足，是阴水水肿的多发群体，笔者用五苓散恢复机体气化，兼顾调理肺脾肾三脏功能，治疗阴水水肿一例，取得满意疗效，现报道如下。
1 病例资料
患者秦某，女，67岁，于2014年9月19日就诊。主诉“尿频尿少尿痛1周余，发热伴呕吐1天”。病史：患者于1周前无明显诱因出现尿频尿少尿痛，小便淋漓，尿量减少，口干多饮，胃纳差，时有恶心欲吐感，遂往门诊就诊，门诊医师查尿常规：尿胆原（+），胆红素（+），隐血（+++），蛋白质（+），白细胞（+++），考虑尿路感染，予左氧氟沙星口服抗感染，及清热利湿中药治疗，服药后尿频尿急症状减轻，仍小便不利，且口干渴益甚，饮水较前增多。9月19日上午开始出现恶寒发热即前来就诊。症见：尿频尿少尿痛，伴恶寒发热，最高体温达38℃，多次呕吐，双下肢中度浮肿，颜面及上肢轻度浮肿，脉沉，舌红苔少。查下肢血管及心脏、肾脏彩超，血液生化未见明显异常。诊断：西医诊断：特发性水肿。中医诊断：水肿，证属阴水。方药：五苓散。处方：桂枝15g，茯苓20g，猪苓20g，泽泻20g，白术15g。共3剂，水煎250ml，分两次温服，多饮暖水。服药一剂即小便量明显增多，呕吐止，水肿渐消，颜面、上肢皮肤皱陷，下肢浮肿较前减轻，发热仅于午后，口渴减轻。二剂后小便量仍多，下肢浮肿减半，无发热，仍口渴。三剂后小便量仍多，下肢水肿已消除，口渴明显改善但仍有口渴。原方再予2剂，服后诸症消除，随访半年无复发。
2 按语
本例中患者为典型的阴水水肿，缘其年老阳气虚衰，气化不利加之尿路感染而致尿频、尿少、尿痛及口干多饮。前医以抗感染、清热利湿治之，尿频尿急得缓解，但苦寒之药伤及已虚之阳，气不化水，故小便不利加重而口干益甚。肺卫不足，不耐风寒而恶寒发热，饮水不化，小便不利，水饮内盛，上逆则呕吐，泛于肌肤则见全身浮肿，脉沉为阳虚之征。而西医学的相关检查未见明显异常，诊断为特发性水肿，特发性水肿[4]是临床常见病、多发病， 病因至今不清，但从病理生理角度上说是水盐代谢紊乱，细胞外液在皮下异常增多而致，其病症属于中医“水肿”范畴，其本质不外乎脾肾功能衰弱， 肾气虚衰， 气化不利，膀胱开合失调所致，恰与本案相符。关于水肿，《素问·汤液醪醴论》提出：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府。”治疗水肿的治则，张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》提出：“腰以下肿，当利小便，要以上肿，当发汗乃愈”的治法。五苓散兼发汗、利小便双功，恰恰与之相符。该例中，患者水肿的关键在于小便不利，水饮无出路。病机为下焦膀胱气化不利，水蓄下焦。治疗以化气利水，兼调理肺脾肾三脏功能为法。方中泽泻利水渗湿为君，臣以茯苓、猪苓助君药利水渗湿，肾主水，水湿去有利于肾阳恢复，且桂枝温阳化气以助肾阳化气利水，水湿去、气化利，使虚惫之肾阳有恢复之机。佐以白术补气以运化水湿，合茯苓既可彰健脾制水之效，又可奏输津四布之功，津液上承口渴解以杜饮水加重蓄水之虞，脾气得健，则水湿生化无源。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，洲都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”故又佐以桂枝温阳化气以助利水而肾阳得温，并可辛温发散以祛表邪，表邪除肺气不受束得以宣发，使肺气得以恢复通调水道的功能。全方化气利水，并能兼顾肾阳温化、脾气运化散精、肺通调水道功能，气化恢复，小便得出，水肿自除，诸症自愈。
参考文献
[1]吴勉华，王新月.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：308-309.
[2]周仲瑛，薛博瑜.周仲瑛实用中医内科学[M].1版.北京：中国中医药出版社，2012：637.
[3]明·张景岳.景岳全书[M].太原：山西科学技术出版社，2006：260.
[4]谭华儒，朱奎华，李良明.五苓散治疗特发性水肿60例临床观察[J].时珍国医国药，2008（09）：2288.
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