I 前言：本文主要记录群内围绕干姜附子汤所展开的讨论。《伤寒论》第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”
MX老师：《伤寒论》第61条中，如何理解“烦躁”，不呕，则排除了少阳之胆热扰心之烦；不渴，则排除了阳明里热里实之上扰心神之烦；无表证，则排除了大青龙证之烦。脉沉微，可知此烦躁，应是肌体躁动而不自知之躁烦证。此“躁”有别干“燥”。夜里安静，并非夜间好了，而是夜里阴气重，肾阳得不到资助，无力与阴相争。因下之后复发汗，不只心阴亏虚，心阳也虚，白天阳气足，又卫阳行表，争而无力，无可奈何，故而躁烦。以干姜附子汤顿服，不用甘草之甘缓，证虽急，但未如四逆汤证重。
SXL老师：我认为干姜附子是用来治疗阳脱重症的方剂，现转发一篇某中医老师文章的部分内容:
为什么要用回阳救急之力较四逆汤更峻更速的干姜附子汤来治永疗条文列举的昼日烦躁不得眠,夜而安静,脉沉微,身无大热等症状呢？从诸多的注释本可知道,正因为干姜附子汤这一回阳之力较四逆汤更峻更速,故大部份注家都认为本条之証较四逆汤证为重,如程应旄（郊倩）认为。＂昼日烦躁不得眠,虚阳扰乱,外见假热也,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热,阴气独治,内系真寒也,宜干姜附子汤,直从阴中回阳,不当于昼日烦躁一假热证狐疑也＂,刘渡舟是这样理解本条的。＂下之后复发汗＂在治法上是一误再误,误下伤里阳,下后复汗则表阳亦伤.阳主昼.阴主夜.也就是白天阳气旺盛,夜睌阴气旺盛,汗下后阳虚之体能在白天阳旺之时与邪抗爭,故＂昼日烦躁不得眠＂,入夜阴盛,阳虚无力与邪抗爭,故＂夜而安静＂,阳虚阴盛,病入三阴,故不见少阳病的喜呕,阳明病的口渴,以及太阳病的头痛脉浮等表証,脉沉主里,微主阳虚,＂脉沉微,身无大热＂而见微热,说明阳虚阴盛,格阳于外,证情危重,当急救回阳,用干姜附子汤.否则,贻误病机,恐一身脫汗而不可救，就就连我学伤寒论最为敬重的人之一冉雪峰,亦认为＂昼烦夜静,这两个证象,很易认为阳证,其实此为假阳,乃阳虚至极,浮越于外,阴阳离绝,阴气独治,水极似火,阴极似阳,为阳虚重笃,更进一步,行将亡阳的险象＂, 用证情危重,急救回阳的理由来解释干姜附子汤回阳之力为什么要较四逆汤更峻更速,当然是正确的,问题是条文列举的证状从那方靣可以说明是较四逆汤证为重呢？我们只要通过分析就可以知道,干姜附子汤证的证较四逆汤证为轻,所有持上述观点的注家都错误理解了本条。
特别是休克病人表现的烦躁应该如此症类似。
ZWX老师：请问亡阳证为什不用干姜附子汤？这个证应该够严重了吧！
MX老师：对此条的注解，许多伤寒大家都有不同意见，何况我辈？只是讨论学习吧。仲公凡用生附，都有回阳救逆之意。也有近贤，学西人用青蛙心做实验，用四逆汤和附子干姜汤做实验，得出之结论是加了甘草，持续时间较长，但不用甘草之甘缓，则蛙心起博快。此方，干姜用了一两，而四逆汤则干姜用了一两半，通脉四逆则干姜用了二两。故此证不至于格阳，实际上肾阳也未至于大衰。躁烦，此躁有点阴证，应该是撮空理线，循衣摸床，这正是阴盛而阳衰，但这个阳衰只是肾阳虚衰，未至于亡阳，仲公用干姜开路先驱，驱散阴霾，再用附子补坎中一阳。
我读此条，后读第69条：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之，和后面的少阴病篇之少阴病提纲，脉微细但欲寐，以及诸注疏大家之注，心也有疑。
SXL老师：我再转发网上中医老师发的文章以便参考:
阳亡欲脱，当以救阳为先，稍有差迟，阳气难保。此方干姜1两，生附1枚，方中以大辛大热之附子伍干姜竣补其阳，彻上彻下，周遍全身，绝不加一味阴药挚其肘，此方所治乃阳虚阴盛，附子无姜不热，姜附同用，为扶阳之峻剂，若不以此方急补其阳，星火将难以接续，纵观《伤寒》附子汤辈如四逆汤与此方仅一药之差，附子汤也是阳虚阴盛的主方，此三方可对比参看。少阴寒化，阴盛阳衰，四肢厥逆，恶寒蜷卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉微细等症，一派虚寒之象。四逆汤所治系寒邪深入少阴所致的寒厥证。《素问·至真要大论》曰：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛”；“寒淫所胜，平以辛热”。附子、干姜味辛性热，炙甘草甘温，三药合用，辛甘化阳，四逆汤中附子用量同干姜附子汤，即生附子1枚，而干姜用量较之有所增加，即干姜1两半，但有炙甘草2两监制及缓和药性，是方火土合德，且不至于造成格拒之势。此二方比较，同为阴盛阳虚之证，干姜附子汤证为虚阳将脱，发病较急，不可缓图，宜当机立断，从其方后注“顿服”也可窥知，方用在于峻补亡阳。而四逆汤证乃虚阳欲脱，相对较缓，用炙甘草之义又在于扶火暖土，使药力停于中下二焦。诚如喻嘉言所述：“用附子、干姜以胜阴复阳者，取飞骑突人重围，骞旗树帜，使既散之阳望而争趋，顷之复全耳。不知此义，加增药味，和合此汤，反牵制其雄入之势，必至迂缓无功。”
MX老师：讨论很好，论附子甘草干姜，我还是喜欢黄元御郑钦安之说。此条重在如何理解这个“躁”字和脉沉微。
附子干姜汤、附子甘草汤、四逆汤、茯苓四逆汤、麻黄附子细辛汤等等，都早早见于《伤寒论》之太阳篇，有深意。盖足太阳与足少阴互为表里。而后之阳明少阳未见用附子，又于太阴篇中277条不出方，但来个“宜服四逆辈”，而理中丸(汤)却在六经外之辩霍乱病篇才出现。一部伤寒论，一辈子都读不透。我辈应努力。
ZWX老师：干姜附子汤：干姜入脾温脾阳，守而不走；附子入肾温肾阳，走而不守，能通行十二经纯阳之要药！脾为后天之本，肾为先天之本；干姜附子同用一是温先天以生后天，一是温后天以养先天；是治脾肾阳虚之要方！但我并不认为是治疗阳脱重证之剂！但明贤老师的解释我确非常认同“证虽急，但未如四逆汤证重”。
从伤寒论第61条：“下之后，复发汗……无表证，脉沉微，身无大热”来看；干姜附子汤除了治脾肾阳虚之外，还可以治疗比较轻的亡阳证。这是一个本来脾肾就阳虚之人，在误治后引起亡阳轻证；如果换一个身体强壮之人，下之后、复发汗，不一定就会亡阳；或者如果说一个温病之人，下之后、复发汗，可能会引起津液损伤严重，就可能变成亡阴之证！说明这里只是伤寒脾肾阳虚误治后才会有的证！虽然每个人理解不同，但我是这样认为的。
四逆汤就不同，他的病机是 ：少阴阳虚、四肢厥逆；治法 ： 回阳救逆法。说明比干姜附子汤更加严重！甘草在这里的作用是补元气，通经脉，益血气，并能制姜附之猛峻，又能增强回阳救逆之效久。明贤老师说的那个实验就证明这些！
但这里也只是比干姜附子汤要重，其实还有更严重的亡阳证。如四逆加人参汤，病机是元阳虚脱，治法是回阳救脱法。孙兴亮老师说干姜附子汤是阳脱重症的方剂，我认为这个四逆加人参汤才比较合适阳脱重症之剂。这里不但是脾肾阳虚、误汗或过汗亡阳，完全是属于阳气虚弱到欲脱之象！也就是离死亡只是一步之遥！阳随气脱、阳随阴亡，这里还涉及阴津外泄，阳失阴恋，阳气衰微到极点！人参补五脏之体、补五脏之气，用人参大补元气，加甘草助人参益气，干姜助附子回阳；阳气得其温补，心阳振奋，阳气充盛，阴得阳护而自 汗止！能够鼓动血流而脉实有力，五脏生机一旺，从而使阳有所依、阴有阳护，人体得以生机。
所以在我的理论里，干姜附子汤是脾肾阳虚引起诸多变证的基础方。
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