痛风间歇期如何用药？这些建议一定要收下

梅斯风湿新前沿 2022-09-01 20:00 发表于上海

痛风患友们常常存在一个思想误区：痛风缓解后，血尿酸控制就可以“放松点”？然而，痛风的间歇期是控制血尿酸的好时机，需要在医生指导下进行降尿酸的治疗，把血尿酸控制在理想范围，以预防痛风性关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解，提高痛风患友们的生活质量。在痛风间歇期的治疗中，降尿酸是核心。那么我们该如何用药呢？

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降尿酸治疗起始时机

（1）痛风患者，建议血尿酸≥480μmol/L时，开始降尿酸药物治疗；

（2）血尿酸≥420μmol/L且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40岁；

（3）建议痛风急性发作完全缓解后2～4周开始降尿酸药物治疗，正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者，不建议停用降尿酸药物。

降尿酸治疗原则

（1）滴定：所有降尿酸药物应从小剂量起始，每4周左右检测血尿酸，并酌情缓慢递增剂量直到血尿酸达标。

（2）达标：血尿酸目标水平为血尿酸水平<360μmol/L。对于痛风石、慢性关节病等痛风患者，血清尿酸水平应<300μmol/L。长期治疗的过程中，不建议血清尿酸<180μmol/L。

（3）长程：长期服药，规律随访。定期检查血尿酸水平，血尿酸稳定在正常水平时可逐渐减量。

（4）急性发作不调整已用降尿酸药物剂量。

选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。常用的降尿酸药物主要分为两类：①抑制尿酸合成药物：代表药物为别嘌醇和非布司他。②促尿酸排泄药物：代表药物为苯溴马隆和丙磺舒。

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一、抑制尿酸合成药物

01 别嘌醇

别嘌醇是第一个用于高尿酸血症和痛风患者的黄嘌呤氧化酶抑制剂（xanthineoxidaseinhibitors，XOI），具有良好降尿酸效果，尤其适用于尿酸生成增多型的患者。多国指南均推荐别嘌醇为高尿酸血症和痛风患者降尿酸治疗的一线用药。虽然其疗效显著、价格低廉，但在中国人群中使用应特别关注别嘌醇超敏反应，一旦发生，致死率高达30%。已证实，别嘌醇超敏反应的发生与HLA-B*5801存在明显相关性，且汉族人群携带该基因型的频率为10%～20%。对亚裔人群使用别嘌醇之前应进行HLA-B*5801基因检测，特别是eGFR<60ml/min/1.73m²的高尿酸血症和痛风患者。

适应证：①慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内；②用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病；③用于反复发作性尿酸结石患者；④用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。

用法及用量：①小剂量起始，逐渐加量。初始剂量每次50mg，每日2～3次。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，也可以规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应。2～3周后增至每日200～400mg，分2～3次服用；严重痛风者每日可用至600mg。维持量：成人每次100～200mg，每日2～3次。②肾功能下降时，如Ccr<60ml/min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50～100mg/d，Ccr<15ml/min禁用。儿童治疗继发性HUA常用量：6岁以内每次50mg，每日1～3次；6～10岁，每次100mg，每日1～3次。剂量可酌情调整。同样需要多饮水，碱化尿液。

不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。大约5%患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”。

禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。

注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。

02非布司他

此药为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，有良好的降尿酸效果，尤其适用于慢性肾功能不全患者。常规治疗浓度下不会抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶，通过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度。

适应证：适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。

用法及用量：①非布司他片的口服推荐剂量为40mg或80mg，每日1次。推荐非布司他片的起始剂量为40mg，每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg/dl（约360μmol/L），建议剂量增至80mg，每日1次。②给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响。③轻、中度肾功能不全（Ccr30～89ml/min）的患者无需调整剂量。

不良反应：常见药物不良反应（>1/100，<1/10）主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。

禁忌证：本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。

注意事项：在服用非布司他的初期，经常出现痛风发作频率增加。这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。在非布司他治疗期间，如果痛风发作，无需中止非布司他治疗。应根据患者的具体情况，对痛风进行相应治疗。

二、促尿酸排泄药物

01苯溴马隆

苯溴马隆通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白1（URAT-1），抑制肾小管尿酸重吸收，以促进尿酸排泄，特别适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者。

适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr>20ml/min的肾功能不全患者。对于Ccr>60ml/min的成人无需减量，每日50～100mg。通常情况下服用苯溴马隆6～8d血尿酸明显下降，降血尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值。长期治疗1年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。

用法及用量：成人开始剂量为每次口服50mg，每日1次，早餐后服用。用药1～3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50～100mg。

不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17000。

禁忌证：①对本品中任何成分过敏者。②严重肾功能损害者(肾小球滤过率低于20ml/min)及患有严重肾结石的患者。③孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。

注意事项：治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1500～2000ml），以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH控制在6.2～6.9之间。定期测量尿液的酸碱度。

02丙磺舒

用法及用量：成人1次0.25g，1日2次，1周后可增至1次0.5g，1日2次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。

注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分（每天2500 ml左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。

禁忌证：①对本品及磺胺类药过敏者。②肝肾功能不全者。③伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者因可引起急性肾病，均不宜使用本品。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。

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联合治疗

如果单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可以考虑联合治疗，如非布司他+苯溴马隆。同时其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应证下应用），如氯沙坦、非诺贝特等。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸；另外，氯沙坦治疗合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。如果仍不能达标，还可以联合培戈洛酶。

参考文献：

1．中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-13

2.痛风基层合理用药指南（2021年）[J].中华全科医师杂志,2021，20(06):631-638

3.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(11):913-920.

来源：广东省中西医结合痛风管理平台

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