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病案编码是疾病分类学的应用
病案人是疾病分类学的践行者
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此前，我们分享了来自病案老师的投稿→
（含练习题）主要诊断选择的“十七条半”原则与24号文件的对应关系，一些读者表示对其中内容理解有困难，小编特地去找了培训的内容，整理了这篇文章，希望结合案例来看，能够帮助老师们理解，对老师们的编码工作有所帮助。
注：本文内容来自【辽宁省病案管理质控中心-“主要诊断选择”专项编码培训会】北京大学人民医院黄锋教授——主要诊断编码选择规则。艾登病案仅做整理分享。
下面来看看具体有哪些原则吧！
主要诊断编码的基本原则
1、医师依据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发〔2016〕24号）中的主要诊断定义和选择原则选择主要诊断，在此基础上，编码员依据该规范第二十五条开展主要诊断编码工作，即：“编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。”
2、编码时，符合《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》中的主要诊断选择原则的编码原则施用，优先于《疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本》第二卷中有关主要情况的编码原则。
3、住院病案首页的诊断编码采用的是《疾病分类与代码国家临床版》，主要诊断的编码应符合该版本的编码要求。
原则与编码
原则：（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
说明案例：5岁患者，患有法洛氏四联症，本次住院确诊并治疗病毒性脑膜炎
要点：患者住院的理由：病毒性脑膜炎；关注有无病原学检查信息。
规则：低编码为编码错误
原则：（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
说明案例：发热患者住院，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克，诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。
要点：脓毒性休克是败血症的临床表现；有明确诊断“肺炎克雷伯菌败血症”，不能只有血培养结果编码精确到病原。
规则：高编码为编码错误；编码员不可以独立诊断。
原则：（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
说明案例：患者确诊慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲，住院期间行鼻内镜下鼻中隔矫正，术后病情好转出院。
要点：仅对鼻中隔偏曲手术治疗后住院。
原则：（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
说明案例：患者女性，38岁，因发热伴皮疹2周收入院，经免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。
要点：完成针对性检查，经临床判断，无其它确诊选项，病情和资源消耗情况一致，疑诊按确诊编码。
规则：禁止恶性肿瘤类疑似诊断按确诊编码。
原则：（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
说明案例：患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后对症治疗，症状缓解后转入专科医院进一步治疗。
要点：离院时仍无法明确导致症状等的疾病，编码入院时的症状。
规则：同亚目下优先使用长码条目，其次选择非00码条目，最后选择00码条目。
原则：（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
说明案例：患者女性，66岁，因间断喘憋加重3天，以心功能不全收入院。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。
要点：住院的治疗目的为心力衰竭，编码临床表现。
规则：心功能分级不用于主要诊断编码。
原则：（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
说明案例：患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。
要点：仅治疗肝硬化的并发症--食管胃底静脉曲张破裂出血后出院。
规则：应该合并编码但未合并的，一般为编码错误，特殊情况除外。
例如本例直接编“食管胃底静脉曲张破裂出血 I86.800x014”则判错
原则：（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：
1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断。
说明案例：患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。
要点：切口疝伴小肠梗阻因手术所致，所以不是主诊。
2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。
说明案例：老年男性，多发胆囊结石合并慢性胆囊炎入院，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。
说明案例：患者男性，80岁，以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析后诊断II型呼吸衰竭，抗炎、有创呼吸机辅助通气，出现急性前壁心肌梗死并保守治疗，病情逐渐加重，治疗无效死亡。
要点：住院期间出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按原则（一）判断不是主诊。
原则：（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：
1.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。
说明案例：患者男性，76岁，确诊胃癌4个月，已行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。
要点：本次住院针对肿瘤的治疗性手术，主诊编码恶性肿瘤，无论确诊后第几次住院；如果本次住院确诊恶性肿瘤，无论是否手术，均编恶性肿瘤。确诊指明确恶性肿瘤诊断；同次住院切除原发肿瘤和继发肿瘤者，主诊编码原发恶性肿瘤；原发多部位（多处）肿瘤，应分开编码，手术治疗者，手术部位肿瘤优先，未手术治疗或多部位手术治疗，重要者优先；如患者死亡，按上述说明编主诊码。
2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
说明案例：患者男性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年，头部CT提示颅内占位性病变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，术后患者病情好转出院。
要点：本次住院只针对继发恶性肿瘤做治疗性手术，主诊编码继发恶性肿瘤；如果本次住院确诊继发恶性肿瘤，且无其它恶性肿瘤治疗性手术者，主诊编码继发恶性肿瘤；一次住院针对多个继发恶性肿瘤手术治疗者，选最重要的编主诊编码；如患者死亡，按上述说明编主诊码。
3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
说明案例：患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入院，本次住院行第4次化疗。
要点：本次住院确诊恶性肿瘤并做术前化疗然后出院者，主诊编码恶性肿瘤；化疗指有计划者，包括临床的根治性化疗、辅助化疗（术前化疗、术后化疗）和姑息化疗（维持性化疗），不包括单次给化疗药；同次住院放疗并且化疗者，主诊编码放疗。
诊断书写方法：卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2术后第4次化疗卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗恶性肿瘤术后化疗
4、本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
说明案例：患者女性，61岁，主因结肠癌术1月，发热、咳嗽2天入院。住院后确诊细菌性肺炎，治愈后出院。
要点：肿瘤患者，本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病，如果只有一种疾病则编这种疾病为主诊码；如果同时有多种疾病，依照原则（一）确定主诊后编码，如果无法确定，且患者处于终末期，编“恶性肿瘤终末期维持治疗 Z51.500x003”；如患者死亡，按上述说明编主诊码；恶性肿瘤治疗后，本次入院仅检查者，编码“恶性肿瘤治疗后随诊检查”（Z08类）；病史不能作为主诊编码；疑诊恶性肿瘤，出院时仍未确诊，如需编主诊编码，应还原为”肿物、占位、指标异常”等。
原则：（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
说明案例：患者因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产。
说明案例：患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。
要点：产前、产时及产褥期并发症均可能编为主诊码；妊娠监督等也可能编为主诊码（非O编码）；没有并发症或合并症的，临床通常写为“孕xx周……”等，已产的，主诊多编O80和O84；未产的多编为妊娠监督；孕周不可编为主诊码。
原则：（十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。
说明案例：患者男性，57岁，因车祸外伤12小时入院。腹部CT怀疑肠破裂，X线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对症治疗，术后好转出院。
要点：不同类型，多部位损伤，以小肠破裂最重并手术治疗。
规则：对适用于T00-T07“累及身体多个部位的损伤”编码的情况，如果能够做出具体部位诊断，应按照本原则编码。
原则：（十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。
说明案例：患者女性，20岁，因煤气火焰烧伤头颈部、双上肢及背部，伤后当地医院给予输液抗感染，右手创面切开减张，创面定期换药等治疗。因双上肢创面较深，入院继续治疗，分别行植皮手术。
要点：双上肢烧伤三度，最严重；主诊不采用体表累及范围编码；腐蚀伤、冻伤等同样适用。
原则：（十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断。
说明案例：患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院1天后出现中毒症状，经毒理学检验检出体液汞含量超标。经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院。
要点：入院目的是治疗精神分裂症，住院期间中毒并转为治疗汞中毒，然后出院。院前已知中毒，来院治疗中毒；院前不知中毒，来院确诊中毒并治疗中毒；来院治疗中毒所致并发症而不是治疗中毒的，不适用。
原则：第二十一条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。
说明案例：患者因子宫平滑肌瘤入院拟行子宫肌瘤切除术，由于月经来潮，手术推迟。主要诊断：子宫平滑肌瘤其他诊断：由于禁忌症而未进行操作 Z53.000
要点：如果有其他治疗，需要根据实际情况判断。
Z编码适用性
要点：“不能用于国际比较或作为主要死亡编码”，没有限定为不能用于死亡病例的病案首页主要诊断编码；病案首页主要诊断编码是“住因编码”，与“死因编码”、“统因编码”和“费因编码”等的要求存在差异。
注：本讲内容基于配合主诊选择原则指南案例设置，实际需要的编码原则与规则还有很多，有很多需要个案分析确定。
本讲内容只专注主要诊断编码，不涉及其它诊断编码和手术操作编码。
在严格遵守《住院病案首页数据填写质量规范》的条件下，需要注意：病历书写和首页填写的有关要求对编码的影响；编码规则与要求对主要诊断选择的影响；患者入院理由与出院时综合评估本次住院实际解决问题的差异情况；疾病分类与代码国家临床版的编码要求。
排除干扰因素，妥善处理医保、统计、死因等方面可能存在的编码需求差异性，从系统层面和编码工作层面上加以解决。
疾病分类学是医学的基础，是牢牢镶嵌住璀璨医学专科宝石的基座。病案编码是疾病分类学的应用，病案人则是疾病分类学的践行者，是新时代的疾病分类学家。
声明：艾登病案所刊载内容之知识产权为艾登病案及相关权利人专属所有或持有。文中出现的采访数据均由受访者提供并确认。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制及建立镜像等任何使用。
投稿邮箱：adenbingan@yadingdata.com 往期回顾
不同情况下恶性肿瘤患者主要诊断的选择3000册报告已送达，感谢所有病案科，致敬所有医院人！编码日志 | 聚焦疑难杂症，解决编码难题！在看你就赞赞我！
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