李东垣《脾胃论》结合时令用药心法（上）

|热浮长类：气之厚者，阳中之阳。主升。附子、干姜、乌头、良姜、肉桂、豆蔻、丁香、厚朴、茴香。

|湿化成：气之平者，黄芪、人参、甘草、当归、熟地、半夏、白术、苍术等。

|燥降收类：气之薄者，阳中之阴。主降。茯苓、泽泻、猪苓、滑石、瞿麦、五味、白芍、天冬、麦冬、丹皮等。

|寒沉藏类：味之厚者，阴中之阴。主降。大黄、黄连、黄芩、黄柏、胆草、知母、川楝子、苦参、玄参、栀子等。

|升降浮沉与炮制的关系——熟升生降 ：头面、手梢、皮肤——酒炒，咽下脐上——酒洗，在下者——生用；

|升降浮沉与根梢的关系——根升梢降：根—气脉上行—上焦用根，梢—气脉下行—下焦用根，中焦用身；

|药物归经、引经报使

|重视药物归经，同为泻火药

  黄连泻心火，黄芩泻肺火，

  白芍泻肝火，知母泻肾火，

  木通泻小肠火，黄芩泻大肠火，

  石膏泻胃火。黄柏泻膀胱火，

  柴胡泻三焦火，黄芩佐之；

        柴胡泻肝火，黄连佐之。

|少阳胆与三焦经，在上则用柴胡，在下用青皮

|太阴脾与肺经，用白芍药

|少阴心和肾经，用知母

|厥阴肝与心包经，在上用青皮，在下用柴胡

李东垣《脾胃论》结合时令用药心法

李东垣所著《脾胃论》，为古典医籍中甚有影响的代表作之一。全书旨在阐发“内伤脾胃，百病由生”的学术思想，强调脾胃的重要性，书中囊括了李氏对先贤认识的深刻理解和阐发，首创脾胃元气论，阐发升降浮沉之理，脾胃不足所生诸病，对内伤热中证病因病理的论述不落前人窠臼；在治疗上，对脾胃内伤所致内伤热中症以补中益气，升阳散火；气虚血瘀以益气祛瘀，组方用药讲究性味归经，结合时令，其治疗独创新义，自成一家，为脾胃学说的发展作出了重大贡献。在此著作中，有着大量的结合时令用药的心法记载。其结合时令用药的理论及应用体现了中医的天人合一观、整体观和恒动观。其目的是在治疗因脾胃内伤而产生各种内伤病症的病人时，根据因时令对人体和疾病的不同影响、所产生的不同症状，选用药物，实施治疗，以达到治疗效果的最优化。

正如成都中医药大学宋兴教授所指出：前人的学术经验，包含了作者的学术灵魂和丰富的知识信息，不一一解开这些信息密码，就无法复活作者的学术灵魂，不复活作者的学术灵魂，再精妙的见解，再独特的经验，都只是僵尸一具，简单取用，无异于刻舟求剑。后世的学习和继承，都需要明白其所以然之理，才能真正做到明其理，知其用，提纲挈领。李氏结合时令用药，是中医天人合一观，整体观和恒动观的具体临床体现之一，有很大的实际应用价值。但是，由于在《脾胃论》中，其内容散见，时有义理难明之处，加之临床症候寒热错杂，复杂多变，这就给学习和实际运用“结合时令用药”带来了一定的难度。只有总结提炼，才能有助于更好的学习继承李氏学术经验，提高现实运用价值。

一  李东垣《脾胃论》结合时令用药原则

不同的季节有不同的气和候，都会在人体的生理和疾病的病理上产生不同的影响。李杲正是根据这一现象，通过药物性质的升降浮沉和寒热温凉的不同，在临床上运用不同的药物来调整和适应这些变化。所以，李杲结合时令用药，并非随意加减，而是有其应用的原则。

1. 基本原则

李东垣在结合时令用药的时候，非常强调遵从自然规律这一原则。他在《脾胃论·脾胃将理法》中说“《内经》：必先岁气，毋伐天和，是为至治。又曰：无违时，无伐化。又曰：无伐生生之气。皆此常道也。”认为在治疗中要先审查一岁的节气，既不违反四时节气的自然规律，又不要克伐人体的生生之气，再结合药物本身的四气五味，进行治疗，才是用药的正常之道。如果不按照这种原则运用，反其道而行之，在用药时违背四时的自然规律，克伐人体的生生之气，不仅不能治愈疾病，而且会使疾病病机更为复杂，变生他症。正如他在《脾胃论·脾胃将理法》中所说“用药之法，若反其常道，而变生异证，则当从权施治。”所以，他将“必先岁气，毋伐天和”作为在治疗用药时最为重要的总则。

在这一原则的基础上，李东垣在临床应用中又有以下几点用药心法：结合季节的气候特征——寒热温凉进行加减；结合季节的特点——升降浮沉进行运用；结合季节和脏器所属五行的生克制化进行配伍。而这些心法都有具体体现在：根据不同的季节选用的方药不同；治疗同一病症不同的季节用药加减不同。

2. 结合季节气候的寒热温凉特征运用方药

中医在秦汉时期，即认识到四时气候的变化，对人体的生理功能、病理变化均产生一定的影响。春属木，其气温；夏属火，其气热；长夏属土，其气湿；秋属金，其气燥；冬属水，其气寒。因此，春温、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒，是一年中气候变化的一般规律。在季节气候的影响下，邪气的性质必然有所不同，春病多风多温，夏病多热，长夏病多湿，秋病多燥，冬病多寒，就是形式上的具体体现。

一年的气候是由春而夏而长夏而秋而冬循环往复，就气候的变化言，没有春天的温，就没有夏天的热；没有夏天的热，就没有长夏的湿；没有长夏的湿，就没有秋天的燥；没有秋天的燥，就没有冬天的寒；没有冬天的寒。就没有春天的温。所以，前一个季节的气候和特征是下一个季节气候和特征的基础和源泉。

李东垣充分意识到，不同的季节有不同的气和候，它们对疾病的影响各异，所以即便是治疗同样或者相似的病症，在不同的季节，由于运气的不同，气候的不同，所运用的方药也应该有所差异。李氏在这一点上继承先贤的观点，在《脾胃论》中提出，在治疗疾病，选方用药的时候，必须要与自然发展规律一致，而不能违反其规律，破坏了这个根本，就会“逆其根，伐其本，坏其真矣”。他在《脾胃论·脾胃将理法》中强调，在选用药物时，一定要详审四时气候的太过或者不及，结合春温夏热秋凉冬寒的气候特点进行加减，“夫诸病四时用药之法，不问所病，或温或凉，或热或寒，如春时有疾，于所用药内加清凉风药；夏月有疾，加大寒之药；秋月有疾，加温气药；冬月有疾，加大热之药”,其目的是顺应了自然规律用药，也就结合了人体自身生理的新陈代谢的规律，在治疗疾病的同时，不绝生化之源，保持人体的阴阳平衡，为下一季节的正常的气机流行做好充分准备。他认为，这才是用药的常道。（见表4）

表4 结合四时气候寒热温凉特点用药规律表 

此外，李东垣还根据时令的不同，以《素问·六元正纪大论第七十一》中所提出的“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”和“热无犯热,寒无犯寒”的治疗原则，具体地指出在不同的季节，选方用药有一定的禁忌，不要在春夏之际滥用辛燥之品，秋冬之时妄用苦寒之药。避免助长时令胜气，造成病情向不利的方向转化。正如他在《脾胃论·用药宜禁论》中提出“故冬不用白虎，夏不用青龙，春、夏不服桂枝，”是为了使人的生理规律和自然界气候的规律相适应。（见表5）

李东垣在结合四时温热凉寒用药禁忌上，遵照了内经所在时令用药上所需要注意的禁忌原则，并且在举例以资说明。桂枝及桂枝汤、大小青龙汤均是性质偏于温热的方药，春夏气候偏于温热，一般时令病所感受邪气当然以温热为主，在治疗上，桂枝汤，大小青龙汤均非所宜。秋冬之时，一般情况下，时令病所感受邪气以寒邪为主，性质寒凉的方药如白虎汤一类，也是需要谨慎使用。在此需要说明的是，李氏并不是将禁忌方药局限于所举例的桂枝汤、大小青龙汤、白虎汤中，而是选取了在寒温性质上最具代表性的方药，给我们展示说明，以此为据，举一反三。（见表5）

此外，李东垣还根据时令的不同，以《素问·六元正纪大论第七十一》中所提出的“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”和“热无犯热,寒无犯寒”的治疗原则，具体地指出在不同的季节，选方用药有一定的禁忌，不要在春夏之际滥用辛燥之品，秋冬之时妄用苦寒之药。避免助长时令胜气，造成病情向不利的方向转化。正如他在《脾胃论·用药宜禁论》中提出“故冬不用白虎，夏不用青龙，春、夏不服桂枝，”是为了使人的生理规律和自然界气候的规律相适应。（见表5）

李氏在结合四时温热凉寒用药禁忌上，遵照了内经所在时令用药上所需要注意的禁忌原则，并且在举例以资说明。桂枝及桂枝汤、大小青龙汤均是性质偏于温热的方药，春夏气候偏于温热，一般时令病所感受邪气当然以温热为主，在治疗上，桂枝汤，大小青龙汤均非所宜。秋冬之时，一般情况下，时令病所感受邪气以寒邪为主，性质寒凉的方药如白虎汤一类，也是需要谨慎使用。在此需要说明的是，李东垣并不是将禁忌方药局限于所举例的桂枝汤、大小青龙汤、白虎汤中，而是选取了在寒温性质上最具代表性的方药，给我们展示说明，以此为据，举一反三。 

表5 结合四时气候寒热温凉特点用药禁忌表

春季：李东垣在治疗以脾胃亏虚为基础的内伤杂病时，根据气候回暖，冬季寒冷未退的特点，选用的药物在性质上，选择了性质微寒或者偏温的药物；针对春季阳气宜升发的时令特征，选择药物质轻味薄，偏于升发，作用亦趋向于上，从而刺激机体气机向上向外疏泄，是机体能顺势而为，调整升降，驱除病邪。在时令的五行特征上，李东垣针对土虚木盛的特点，多选用柔肝、疏肝之品，以防止木郁克土，加重脾胃虚损的状态。

夏季：李东垣在治疗以脾胃亏虚为基础的内伤杂病时，根据气候炎热的特点，多选用了性质寒凉的药物，既能清泄暑热，又能救亡阴液；根据脾胃亏虚，阳气虚弱的特点，李氏仍然不避温热，选用甘温补药，既能补充夏季火热所消耗的元气，又能回复机体活性，顺应夏季气机向上的特点；在时令五行特征上，李氏强调火热首先易灼伤肺金，耗损津液。所以救暑之要在于急补庚金，下润肾燥。所选用药物，以补气益阴为主，救水之上源。以苦辛味药物润肾，救水之下源。以免火盛灼金，火盛侮水。

长夏：暑湿偏重，李东垣在延用夏季用药心法的基础上，针对湿热，选用了燥湿利湿之品。但是因火热偏盛，水气本身相对不足，利水太过，土气又要乘水的特点，提出利湿之药，需中病即止。

秋季：李东垣在治疗以脾胃亏虚为基础的内伤杂病时，根据秋季特后转凉的特点，多选用性质偏于温热的药物。根据时令气机升降的特征，所选用的温气散寒的药物大部分性质偏于沉降，有利于引导机体适应秋季气机下降、收敛的特点。秋季是金气主令，由于脾胃亏虚者，土虚不能生金，所以，李氏在秋季用药上，重用健脾之品，以补土生金。同时，又稍佐柔肝之品，防止木盛乘土，木盛侮金。为补土生金创造充分的有利条件。

冬季：李东垣在治疗以脾胃亏虚为基础的内伤杂病时，根据冬季气候寒冷的特点，多选用大辛大热的药物进行治疗。在选用这些药物的同时，还根据冬季气机宜沉降闭藏的特征，选用了质重味厚之品，顺应冬季气机向内向下闭藏收敛的特点，以引导气机下行。在五行上，也多选用火行药物，以散阴除霾。

总之，李氏在结合时令选用药物时，和结合时令选用方剂的要点是一致的。首先是依据了按时令用药的三大原则；其次，是将这三大原则综合运用，在用药上，尽量体现出了两种或两种以上原则的运用。这也是中医治疗中，整体考量，用药精益求精的优势所在。 

对于热的，仍然当以寒凉药治疗。如果病人因为好酒或者过多食用寒冷或辛热的饮食，使病人体质和病邪转化，造成阴阳偏盛使疾病加剧，在这种情况下，就应当衡量病势的轻重，给以权衡应变的药物，不可死板遵循“无违时”的原则。总之，应该随着病情发展的需要而权变用药，用错了就要及时的更改。既要掌握一般规律，又要了解特殊现象，才不会机械的生搬硬套。

李氏在根据结合季节的寒热温凉用药的心法上，体现了如下特点：首先，全面继承前贤所提出原则。其次，对于前人已有的成熟经验，只做总结，不再罗列具体药物。第三，强调辨证，明确提出在治疗上，要根据具体病情遣方用药，不能仅仅以时令寒热温凉特点为依据，盲目应用，需因病从权。

3. 结合季节气候的升降浮沉特点运用方药

不同的季节不仅在气候上有差异，受气候的影响还产生了不同的自然特征，也影响了人体的生理活动。春属木，其气温；夏属火，其气热；长夏属土，其气湿；秋属金，其气燥；冬属水，其气寒。因此，春温、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒，是一年中气候变化的一般规律。生物在这种气候变化的影响下，就会有春生、夏长、长夏化、秋收、冬藏的相应变化。人体也毫不例外，必须与之相适应。正如《灵枢·五癃津液别论》所生动描述的那样：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱,则为溺与气。”这说明春夏阳气发泄，气血容易趋向于体表，表现为皮肤松弛，疏泄多汗等，秋冬阳气收藏，气血容易趋向于里，表现为皮肤致密，少汗多尿等。同样的情况，四时的脉象也有相应的变化。正如《素问·脉要精微论》所言：“春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密。”春夏脉多浮大，秋冬脉多沉小。这种脉象的浮沉变化，也是机体受四时更替影响，在气血方面所引起的适应性调节反映。人体气血的运行也与气候的风雨晦明变化有关，正如《素问·八正神明论》所谓：“天气日明，则人血淖(液)泽而卫气浮，故血易泻，气易行；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉”。所以，内经所提出的“无伐天和”的治疗原则，不仅仅是指不能违反气候的寒热温凉用药，而且在治疗的时候不能违背春生、夏长、长夏化、秋收、冬藏的自然规律。所选用的治法，方药的升降浮沉性质也要和四时相应。正如李氏所说：“必本四时升、降之理，汗、下、吐利之宜。”春气升是春天的规律，在养生及治疗上不能克伐生发之气。《尚书·周书·大聚篇》说：“春三月，山林不登斧，以成草木之长”，就是指要符合自然界的规律，不能克伐生机。结合在人体生理上，也要顺应春天阳气升发、万物始生的自然规律，正如《素问·四气调神大论》所说：“夜卧早起,广步于庭,披发缓形,以使志生,生而勿杀,赏而勿罚,此春气之应,养生之道也”，在用药上，更需要注意顺应和保养人体阳气，做到在治疗的同时，不克伐生生之气，以免断绝生化之源。所以春天大的法则是适宜运用吐法，其目的是使郁藏的阳气伸展，好比各种有生命的物质在春天开始生长，人们用耕、耝、科、斫的办法帮助它，使下郁的阳气容易得到升发一样。李东垣在《脾胃论·用药宜禁论》中说：“春宜吐，象万物之发生，耕、耨、科、斫，使阳气之郁者易达也。”

夏季气候炎热潮湿，是一年中万物生长最快的时期，自然界的规律是养长，为秋天的成熟而准备。《尚书·周书·大聚篇》谓之：“夏三月，川泽不入网罟，以成鱼鳖之长”就是这个道理。结合在人体生理上，也要顺应夏天阳气养长的自然规律，正如《素问·四气调神大论》谓：“夜卧早起，无厌于日，使志无怒，使华英成秀，使气得泄，若所受在外，此夏气之应，养长之道也”。这时候，在治疗上就要适应夏天长养的道理，不要过分的克伐阳气，使腠理宣通，夏气得以疏泄。使阳气能够充分布散，发挥活力。所以，李氏在《脾胃论·用药宜禁论》中说：“夏宜汗，象万物之浮而有余也。”

秋天的天气下降，是万物收成的季节。在人体生理上，阳气也应日趋内敛，使之平静，不能妄动，从而顺应秋天秋气下降收敛的规律，为冬季阳气的潜藏做好准备。《素问·四气调神大论》谓：“早卧早起，与鸡俱兴，使志安宁，以缓秋刑，收敛神气，使秋气平，无外其志，使肺气清，此秋气之应，养收之道也”。这个季节，选方用药以敛降趋下趋内为宜，目的是使人身的阳气得以收敛。因此，李氏在《脾胃论·用药宜禁论》提出“秋宜下，象万物之收成，推陈致新，而使阳气易收也。”

冬季气候寒冷，草木零落，阳气固密，潜藏地下，此时的自然规律是沉降潜藏，在人体生理上，要顺应这一规律，阳气、阴精不能轻易地外泄，为第二年春天的升发做好准备。《素问·四气调神大论》谓：“早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也”。故而在确立治疗方案的时候，应以温养固密的方药为宜，使人身的阳气能潜藏于下焦，不使真阳妄动，为来春的生理升发机能做好准备。故而，李氏在《脾胃论·用药宜禁论》提出“冬周密，象万物之闭藏，使阳气不动也。”

万物的生化是春生、夏长、长夏化、秋收、冬藏而生生不息。冬天的藏，孕育着春天的生；春天的生，是夏天盛长的先决条件；夏天的长，是长夏化的基础；有长夏的化，才有秋天的收；有秋天的收，才有冬天的藏。所以，前一个季节的气候和特征是下一个季节气候和特征的基础和源泉。也正是内经所言“履端于始，序则不衍”。结合到人体上，它所影响的人体气的升降出入也是按照这一规律来运行的。所以，李氏在关于结合时令升降浮沉特点用药中提到，顺应四时的自然规律是非常重要的，如果违反了这个原则，当春夏阳气升发之际而随意运用作用趋向于下的方剂和药物，克伐戕害阳气；秋冬当阳气固密，阴精敛藏之时滥用升散的方剂和药物，耗伤本来需要守存的阳气、阴精，就会动摇和损坏体内的真阳而生病。他在脾胃论《脾胃论·用药宜禁论》中指出：“如春夏而下，秋冬而汗，是失天信，伐天和也。” （见表6）

表6 结合季节气候升降浮沉特点用药宜忌表

由上可见，在结合季节气机升降浮沉，运用时令用药上，李东垣所提出的用药原则全面继承了前贤的指导思想，指出在临床运用时，要根据四时气机的升降浮沉的特点，选取与气候特征相应的方剂药物；在用药禁忌上，根据四时气机升降不同，需要避免使用性质与之相反的方药，即便需要使用，在剂量上需要减低，使用上也应该中病即止，以不违反四时气机升降为要。这样运用，其目的是使用药物激发人体本已受病邪压抑的脏腑功能，使其恢复正常，顺应四时阴阳升降。一是有利于将病邪根据四时升降之序，将病邪驱除体外，二是恢复人体脏腑功能正常的升降，有利于人体自身气机为顺应下个季节气机升降做好准备，使其生化有源，正是“履端于始，序则不衍”。

李东垣在这一心法的运用上，与结合季节气候特征——寒热温凉进行加减的心法是一致的，他仍然反对对这一运用手法在临床上无条件的服从。他认为，如果病情需要，就要根据实际病情，春夏需要用下发，秋冬需要用汗法的时候，大胆使用，随着病情的发展和需要权变用药，正如李氏在《脾胃论·用药宜禁论》中提出：“有病则从权”。可以看出，李氏对先贤的理论，并非一味的盲从，作为学验俱丰的大医家，时刻以临床为出发点，在总结了一般规律后，反复强调普遍规律之外的特殊现象，以免学者误用抱憾。

李东垣在根据结合季节的寒热温凉用药的心法上，体现了如下特点：首先，全面继承前贤所提出原则，对于前人已有的成熟经验，只做总结，不再罗列具体药物。第二，顺应四时升降之理，强调激发人体自身气机，调整生理病理状态。第三，注重各个季节之间气机的转化，时时注重保护化源。第四，强调辨证，明确提出在治疗上，要根据具体病情遣方用药，不能仅仅以时令气机的升降特点为依据，盲目应用，需因病从权。

4. 结合季节和脏器所属五行生克制化关系运用方药

中医根据人体脏腑与时令的关系，将性喜条达、气主升发，与春气相应的肝脏和与肝脏相关的胆、筋、目、爪等组织器官归属于木；将主神明、主血脉，与夏气相应的心脏和与心脏相关的小肠、脉、血等组织器官归属于火；将喜燥恶湿、主化生气血以养五脏，与长夏之气相应的脾脏和与脾脏相关的胃、肌肉、唇等组织器官归属于土；将气主肃降，与秋气相应的肺脏和与肺脏相关的大肠、皮毛等组织器官归属于金；将主藏精气，与冬气相应的肾脏和与肾脏相关的膀胱、骨、齿、发等组织器官归属于水。

在味觉上，酸味归于肝，属于木；苦味归于心，属于火；甜味归于脾，属于土；辛味归于肺，属于金；咸味归于肾，属于水。

中医通过五行学说，将自然、人体脏器生理功能和药物的四气五味归经有机地联系起来，在治疗上形成了不可分割的有机统一体。五行之间通过相生相克联系在一起，相互生化，相互制约，维持平衡。《素问·六微旨大论》中提出：“亢则害，承乃制”的原则。所以在治疗上不仅要考虑药物的寒热温凉，升降浮沉，还要考虑其味所归属的五行，在运用时令和季节气候的主气相结合，和藏气相结合，根据四时所属五行特性进行加减；根据四时所属五行之间相生进行加减；根据四时所属五行之间相克进行加减，在治疗上达到最优化的效果。《素问·藏气法时论》提出了“合人形以法四时五行而治”和“四时五藏，病随五味所宜也”。其曰：“黄帝曰：合人形以法四时五行而治，何如而从？何如而逆？得失之意，愿闻其事。岐伯对曰：五行者，金木水火土也，更贵更贱，以知死生，以次成败，而定五藏之气，间甚之时，死生之期也。又说:毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。此五者，有辛酸甘苦咸，各有所利，或散或收，或缓或急，或坚或委，四时五藏，病随五味所宜也。”

李氏在治疗思想上深受其老师张元素关于藏气法时理论的影响，虽然没有在《脾胃论》一书中专门列举章节来论述根据五行本身特征和五行之间的生克制化进行用药的加减，但是，在选方用药的心法上却时有体现。如在《脾胃论·调治脾胃治验·清神益气汤》中关于时令用药加减也直接引用孙思邈的心法“夏月常服五味子，以补五脏气是也”。在《脾胃论·随时加减用药法》也提出“以人参、五味子、麦门冬，酸甘微寒，救天暑之伤于庚金为佐”。其原因就是，夏季气候炎热，在五行之中属火，火能克金，长期暴露在暑热之下，必然导致肺气不足，故而需要时常服用五味子，收敛补益肺气，对于肺气已经受损者，应该加入人参、麦冬、五味子补益庚金肺之气阴，以救水之上源，避免津液枯竭，再生他症。可见，李杲对于临床中根据五行特征进行加减用药是非常重视的。

通过对他在《脾胃论》中所记载的治法、方药、加减总结，李氏结合季节和脏器所属五行生克制化关系运用药物的特点如下：

表7 结合季节气候五行特点用药表 

（1） 春季

祛风（木）：由于春季风木司令，李氏在选用药物上，提出不问所病，加清凉风药，其目的是泄其当季时令所主风邪。一能驱除当令邪气，而能调畅肝气，使肝气不致郁结而内克脾土，上侮肺金。这是同时结合春季季节气候特征和五行特征的运用。如李氏在遣方用药之中，常常选用柴胡、升麻、葛根等。

柔肝：春季木气最为旺盛，在脏气则体现于肝脏。脾胃内伤患者，因春季阳气升发不足，往往容易出现肝气内郁的表现。所以，选用具有柔肝功效的药物，可以疏解肝气郁结，防止木郁克土。如李氏在治疗春季腹痛，选用白芍药等。

健脾（土）：由于春季肝木之气强盛，在五行体系中，土气的物质基础总量和活跃程度在春季是最弱的，故需要补我所胜之脏，以健脾土，防止木盛乘土。如李氏常常选用人参、白术、黄芪等。

（2） 夏季

泻热（火）：由于夏季火热之气旺盛，李氏提出一般情况下需要加入大寒之药以泻暑热。其目的是泄其当季时令所主火热之邪。这是同时结合夏季季节气候特征和五行特征的运用。如李氏提出，夏月当令，热邪为患之时，方中需加入大黄、黄连、生地等。

润肾（水）：夏季炎热，最宜造成火热灼伤水液。肾为水之下源，火热灼伤津液，则必然累及肾水。所以李氏在治疗夏季受热时，特别注意润肾。他继承了其师张元素在“苦欲补泻”理论中所指出“肾苦燥，急食辛以润之”，常选用黄柏、知母坚阴补肾。

补肺（金）：李氏在《脾胃论》中反复强调，在夏季应该首补庚金肺脏。首先：如前所述，在五行体系中，金气的物质基础总量和活跃程度在夏季为最弱。其次：火热太盛则会上灼肺金；第三：火热易灼伤津液，肺为水之上源，水液受损，则会累及肺金；如需补充津液，也需考虑肺金。此时所以补肺是夏季根据时令用药的首选。李氏常常选用生脉散（人参、麦冬、五味子）作为夏季补肺金，充津液的首选。

（3）长夏

长夏是气候特征相对比较复杂的一个季节。与长夏相对应的气候是湿，但是由于暑季本身具有热的气候特征，所以正常气候中，湿热往往同时存在，在致病时往往共同致病，如油入面，难分难解。故在结合时令五行用药时，相对较为复杂。季金气充盛做好物质基础的准备。

润肾（水）：如前所述，在五行体系中，水气的物质基础总量和活跃程度在长夏季为最弱。而且暑热仍盛，故而常常灼耗津液，肾为水之下源，李氏用苦寒之黄柏，下救肾水，以免下焦失养，发为痿症。

由于长夏之时，不仅有湿邪为患，暑热之邪也常常侵袭人体，火热易灼伤津液，所以湿热为患时，情况往往较单纯感受一邪复杂多变，常常出现热邪灼伤人体正常津液，但是湿邪又弥漫三焦的现象。在长夏之中上下分消水湿是必要的治疗手段，但是由于水气的物质基础和活跃程度在此时为最低，所以李氏强调，在症状上没有湿邪表现的，应该将利水力量较强的药物化裁掉；即便有湿邪表现的，也是湿去则止。

（4） 秋季

清燥（金）：由于秋季燥金之气旺盛，李氏提出一般情况下需要加入温气之药以散秋燥。其目的是泄其当季时令所主火热之邪。这是同时结合秋季季节气候特征和五行特征的运用。后世医家，特别是温病学派，在秋季多用甘凉药物润燥，而李氏却用性质与之相反的温气药物，看似相互矛盾，用药也似难以理解。但李氏治疗内伤疾病秋季感受燥邪，其实质是脾胃内伤体质基础上，感受寒凉邪气，郁而化燥，所以李氏所用药物，不避辛温。

健脾（土）：李氏针对脾胃内伤体质基础，认为土虚之人，母脏过弱，则不能生子，肺金必然不足。金气于秋令之时，正是精气活动最为活跃的季节，此时补土生金，最易收效，故李氏常常在方中运用人参、白术等药以健脾土。

柔肝（木）：李氏在秋季结合时令五行用药心法中，多用柔肝之法，原因有二：首先，脾土亏虚，则肺金不足，不能制约肝木。此时柔肝之法是使肝木恢复调达之性，以免肝木过亢反侮肺金。金气在秋季正是当旺之时，应用柔肝之法才能为补充肺金的物质基础总量，激发金气恢复至正常活跃程度留下空间。其次：在五行体系中，木气的物质基础总量和活跃程度在秋季为最弱，且脾胃内伤之人，土、金皆有不足，从而导致木气在当弱之时，反而相对偏亢，进而消耗其本已微弱的物质基础。此时治疗之法，并非清肝泻肝，而是柔肝使其调达，疏泄有常，恢复其正常活动状态，以顺为补。李氏多选用白芍等药。

（5）冬季

散寒（水）：由于冬季寒水司令，李氏在选用药物上，提出不问所病，加大热药，其目的是温散当季时令所主寒邪。这是同时结合冬季季节气候特征和五行特征的运用。如李氏在遣方用药之中，常常选用草蔻仁、肉桂、干姜、益智仁等。

健脾（土）：针对脾胃内伤的体质基础，李氏在冬季应用补土之法，既能纠正脾胃亏虚这一病理状态，又能土盛制水。以免寒水泛滥，伤人阳气。李氏在冬季补土时仍然选用黄芪、人参、白术等。

温肾（火）：由于冬季寒水之气强盛，在五行体系中，火气的物质基础总量和活跃程度在冬季是最弱的，故需要补我所胜之脏，以温肾阳。且火旺则土盛，更能兼制水气过旺。李氏在冬季补火之时，常常选用附子、干姜、肉桂、吴茱萸等药。

李氏在结合季节和脏器所属五行生克制化关系运用方药这一心法上，体现如下特点：首先，全面继承前贤所提出的原则。其次，顺应五行生克制化之理，泄当令多余之气，补当令最弱之气，强调激发人体自身气机，调整生理病理状态。第三，注重五行与时令、脏腑之间的复杂联系。第四，注重临床实践，将结合季节和脏器所属五行生克制化关系运用方药融入整体辨证之中，并非机械运用五行之间关系，罗列药物。

（未完待续）