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美国“老年人膳食指南金字塔”简介
周建烈,黄 珊, 顾景范
2007年中国营养学会修订了1997年《中国居民膳食指南》及《平衡膳食宝塔》,包括老年人群特定的膳食指南, 并于2008年1月由卫生部发布。2008年1月美国农业部(USDA)老年营养研究中心Lichtenstein等发表了最新的70岁以上老年人适用的“美国老年人膳食指南金字塔”,以代替1999年的旧版本。我们对它们进行了比较,并提出老年人实施《中国居民膳食指南(2007)》的建议。
一、1999 年和2008 年“美国老年人膳食指南金字塔”比较(图 1,2 见封三)
1 金字塔顶端飘着的小旗(相同)
1999年和2008年均强调“老年人特别需要补充钙、维生素 D(VD)和维生素 B12(VB12)”。
钙:牛奶及其制品是钙生物利用度很好的来源。各式各样的低脂和脱脂奶制品都可选择。由于老年人患乳糖不耐症或自觉有乳糖不耐症状的发生率很高,为此可选择不含乳糖或低乳糖乳制品,或乳糖酶补充剂。其他良好的钙来源有钙强化饮料(钙强化橙汁、豆奶)和钙补充剂。
维生素 D:最新的调查显示:美国只有低于2%的70岁以上老年人从日常膳食达到VD的AI(适宜摄入量)。皮肤合成VD的能力随着年龄的增长而下降,而且由于纬度和担心在阳光下暴露会导致皮肤癌,人们限制日照时间,从而减少了内源性VD合成。此外,随着老年人群中超重和肥胖的发生率增加,而肥胖可降低VD的生物利用率。牛奶是VD的唯一膳食来源,但现在美国人均牛奶摄入量一直在下降,1980年的人均年消费量106升(27.9加仑),而2003年下降至 85 升(22.5 加仑)。此外 VD对维持健康的潜在重要性的认识与日俱增[4]。VD 除了影响钙代谢以外,还能增强免疫功能,减少炎症反应,以及降低细胞增殖、分化和程序性死亡,以及减少肿瘤的浸润和肿瘤周围血管形成,调节影响肿瘤生长的蛋白,预防各种恶性肿瘤(前列腺癌、乳腺癌、结肠癌、卵巢癌、非霍奇金淋巴瘤)的发生和发展[1,5],以及增强化疗药物的作用。最近修正的 VD 强化法规导致批准一些添加 VD的钙强化果汁、饮料、奶制品和钙补充剂。
维生素 B12:60 岁以上美国人慢性萎缩性胃炎发病率为 10%~30%。在这些老年人中,维生素 B12是与蛋白结合,束缚在造血内因子上被吸收的。胃酸、胃蛋白酶分泌减少,会导致食物中 VB12 吸收减少。萎缩性胃炎也可造成细菌在上消化道定植,并消耗小量维生素 B12,进一步造成维生素B12不足。
老年人服用钙和 VD 补充剂对防止骨质疏松是必要的。服用纯 VB12 补充剂能很好被吸收,有助于机体维持正常神经功能以及减少痴呆的发生。但是,由于老年人代谢功能的减弱而影响了营养素的摄入和吸收,又由于部分老年人难以执行膳食指导,因此补充这些机体需要的营养素是必不可少的。
2 金字塔下底基础层(不同)
2008 年新增一些适合老年人的运动和家务劳动,作为金字塔底层基础,意味着运动是整个老年人膳食指南的基础。
在美国,人们的体力活动随着年龄的增加而下降。成年人肥胖发生率已从 60 年代的 13.3%上升至33.1%。第三次美国健康和营养调查(NHANES Ⅲ)数据指出:40% 70 岁以上的老年人能量摄入量低于 RDA 的 2/3。统计显示 80 岁女性和男性的热量消耗比 20 岁分别下降 3347 和 5021 kJ/d(800和 1200 kcal/d)。过去由于经常强调老年人能量摄入不足,造成老年人能量摄入过多,导致超重或肥胖。老年人的体重增减是有争议的。老年人如果刻意减肥或能量摄入过低往往会降低免疫力、肌肉萎缩和认知功能不良。造成老年人体重下降的原因是复杂的,例如牙齿缺失、味觉嗅觉受损、多药治疗、慢性疾病、消化功能紊乱、早期认知功能减退等。经常运动锻炼已被证明有利于达到和保持健康体重,对身体健康有很大作用:减少疲劳、提高情趣、减少抑郁症状、改善机体功能、减少身体活动的局限性、减少跌倒、减缓骨量丢失、预防骨质疏松、降低心血管疾病的发生风险、改善胰岛素敏感性和葡萄糖耐受性、降低血压、改善运动能力等等。在老年阶段,即使体力活动量增加,其能量需求也是下降的,这必然导致摄入减少,但不应放弃营养丰富的食物而要强调选择具有高营养密度食品(相对与能量来说的高营养密度)。
3 金字塔上底基础层(相同)
2008 年上底基础层和 1999 年一样:一排 8 杯水,仍然强调水、饮料摄入对老年人的重要性。
水分摄取十分重要,它能保持血容量、调节体温、带走体内废物、并支持细胞的动态平衡。健康老年人的水分需要量,随着体力活动、环境温度、药物治疗等因素而改变。老年人水分摄取比年轻人更重要,因为老年人的调控机能不稳定,如老年人可能丧失干渴的感觉,导致脱水,特别在高温环境或运动量增加时更为显著。水分需要量包括自饮水、牛奶饮料和食品中的水分。美国 NHANESⅢ数据显示,美国 70 岁以上成年人每日摄入水分的81%的来自饮料、19%来自食物。“金字塔”要求,除了食物含的水以外,每日需要大约 8 杯水(约 1800~1850 ml)。但中国老年人要相应减少,大约1200 ml 左右。强调老年人多饮水,以防止大便秘结和机体缺少水分。
4 金字塔基础层上面的主体 6 排三角形图标(不同)
2008 年改变了 1999 年的各类健康食物图标,由横排堆积变成宽窄不同的竖排,利用面积不同反映各类食物在膳食中应占的比重。两者都强调全谷类食物、蔬菜、水果和奶制品为主,油和豆类、鱼禽类为辅。2008 年进一步详细指明食物的类别品种。
(1)1999 年“美国老年人膳食指南金字塔” (图 1)
第一层图标:面包、强化的谷类、米和面食等,每天至少 6 份。
第二层图标:蔬菜,每天至少 3 份;水果,每天至少 2 份。
第三层图标:牛奶、酸奶酪、乳酪等,每天 3 份;肉、鱼、禽、干大豆、鸡蛋、果仁等,每天至少 2 份。
第四层塔顶图标:脂肪、油脂、甜食等少用。
(2)2008 年“美国老年人膳食指南金字塔” (图 2)
第一排图标:全谷类食物、燕麦、全麦和多种多样的谷类食品
有些老年人因牙齿不好,造成咀嚼和吞咽困难,应该帮助他们选择更好的食物,而不是用精加工的低膳食纤维食物取代。多吃全谷类粗粮,选择糙米而不是精米。经常食用谷类早餐。全谷类食品含有高膳食纤维。根据美国 NHANES Ⅲ的数据,70 岁以上的老年男性只达到膳食纤维推荐摄入量的50%,而女性达到 67%。这些高纤维食物同时含有较低的胆固醇,从而能帮助老年人排便和减少患心血管疾病和癌症的危险。膳食纤维摄入过多会降低肠道吸收矿物质(如钙、铁、锌、铜、镁)的能力,故不推荐膳食纤维补充剂。
第二、三排图标:丰富多样和营养素密度高的蔬菜和水果
极大多数蔬菜水果营养丰富,是维生素 C、维生素 E、维生素 K 和钾的良好来源。已证实摄入色泽鲜艳的蔬菜水果有预防与骨骼、血压、代谢综合症、中风和心血管有关疾病的健康效应。建议多吃深色蔬菜水果,因含有更多的易短缺的营养素。老年人选择速冻蔬菜水果是特别好的方法,因为容易分配单份或双份,减少做菜前的复杂准备,为冬季提供很多食品的选择等等。这两排包括:混合蔬菜(低钠)、胡萝卜(婴儿)、洗净的莴苣、速冻绿花椰菜、速冻豌豆和胡萝卜、混合水果干、速冻草莓等。
第四排图标:低反式脂肪和低饱和脂肪的油脂
植物油,特别是豆油和菜油是维生素 E 和维生素 K 的重要来源,同时含较低的饱和脂肪酸和反式脂肪酸。谷类、豆类、瘦肉、蛋禽的相互搭配以减少饱和脂肪和胆固醇的摄入,从而做到平衡膳食。
第五排图标:低脂或脱脂的奶制品,包括低乳糖的牛奶制品
包括:脱脂酸奶、纯低脂酸奶、脱脂乳酪,低脂奶酪、脱脂无乳糖牛奶、低脂牛奶。
第六排图标:豆类食物和鱼禽类食品
豆类食物富含膳食纤维及异黄酮,每周至少吃两次豆荚类食物,用大豆、扁豆代替肉类食品,用鱼禽类代替红肉类食品,能帮助老年人排便并可能减少患心血管疾病和癌症的危险。这些食物还包括:花生酱,豌豆,鹰嘴豆沙,豆腐,金枪鱼。
二、 2008 年“美国老年人膳食指南金字塔”修订的依据
1 新的老年人分组
1999 年“美国老年人膳食指南金字塔”是参考 1997 年的 50 岁以上老年人的 DRIs 制定的。2005 年美国医学科学院(IOM)发布的 DRIs 中首次把“50 岁以上”年龄组的老年人分为“51~70岁”组和“70 岁以上”组[5],2008 年“美国老年人膳食指南金字塔”是参考 2005 年的 70 岁以上老年人的 DRIs 制定的,故适用于 70 岁以上老年人。
2 70 岁以上老年人列为营养素易缺乏组
传统认为老年人随着年龄的增加,其食物摄入量也呈下降趋势,这正可以满足老年人能量需求减少,从而适应老年人体力活动和基础代谢率降低时能量消耗的下降。但是考虑到老年人的维生素矿物质需要量仍保持不变甚至有所增加,而食物摄入量下降就可能造成维生素矿物质的缺乏。70 岁以上老年人群钙、维生素 D、维生素 E、钾和膳食纤维的摄入量远达不到他们的 RDA 或 AI 的标准,大约在 33%~50%。针对这些特点,制定了 2008 年“美国老年人膳食指南金字塔”。
3 70 岁以上老年人的肥胖会影响一些慢性病的发病率和死亡率
肥胖往往是瘦体组织减少脂肪量增加,体质指数(BMI)高的人会增加糖尿病、心脏病、高血压、关节炎及其他疾病发病和死亡的风险。
4 70 岁以上的老年人上网机会少
2005 年美国 USDA 公布修改后的膳食指南及“我的金字塔”是以因特网为基础,根据个人的性别、体重、身高、运动水平,计算出个性化的膳食指南。但是老年人接触电脑的机会少,也较少利用计算机编排食谱,大约只有一半的 75岁以上美国老年人可能像年轻人一样利用互联网查找医疗健
康资料。因此 2008 年“美国老年人膳食指南金字塔”(70 岁以上)仍用图示式。
三《中国居民膳食指南 (2007)》与 2008 年“美国老年人膳食指南金字塔”比较
1 中美“膳食指南宝塔(金字塔)”相同点
(1)强调足量饮水和增加身体活动的重要性;(2)提出相同的食物选择原则;(3)提倡多吃蔬菜水果;(4)提倡多吃奶类及豆类食物,少吃肥肉及荤油;(5)重视选用全谷类食物;(6)保持健康体重等。
2 中美“膳食指南宝塔(金字塔)”不同点
(1)适合人群:中国“膳食指南宝塔” 用于 6 岁以上正常人,美国“老年人膳食指南宝塔”用于 70 岁以上老年人;(2)美国的塔顶上插一面旗帜提醒老年人特别需要补充钙,维生素 D 和维生素 B12,而中国的没有;(3)美国的列举一些应选用的具体食物,如:“少吃荤油”明确指“少吃含反式脂肪和饱和脂肪量高的油脂”;“多吃奶及豆类食物”明确指“多吃低脂或脱脂的奶制品,包括减乳糖的牛奶制品,多吃饱和脂肪酸低的豆类食物”,(4)美国的没有具体的量,而中国的有具体的量;(5)美国的提倡老年人多吃速冻营养食品,而中国的没有;(6)中国《膳食指南》有“如饮酒和食盐应限量”和“吃新鲜卫生的食物”,而美国的没有。饮酒问题:在美国大约三分之一
的老年人日常饮酒。老年人适度饮酒可降低冠心病的发生率,饮酒与脑卒中、骨密度和髋部骨折呈 U形关系。60 岁以上老年人每周饮酒超过 7次可能伤害日常活动能力。精确鉴别老年人饮酒造成的伤害是很困难的。因此,美国建议老年人适度饮酒(女性每日≤1 次;男性每日≤ 2 次)。
四、建议
1 我们希望借鉴 2008 年“美国老年人膳食指南金字塔”,结合中国老年人膳食营养状况和健康需求,制定出具体生动、易记易行的“中国老年人群平衡膳食宝塔”,以便广大居民能依从。例如,目前中国居民膳食结构不尽合理,畜肉类及油脂的消费过多和谷类食物的消费过少。即使农村脂肪摄入也呈稳步增长态势。而同时钙、铁、维生素 A 等微量营养素摄入不足仍普遍存在,膳食金字塔将相应地反应这些特点。
2 我国居民对膳食指南的知晓率很低,大约有 80%城市居民(甚至是老年大学学员)不知道 1997 年《中国居民膳食指南》和“中国膳食平衡宝塔”,即使知道,大多数也表示自己并没有详细阅读,更没有按照这些标准安排饮食。鉴于这个情况,我们建议:各级营养学会应该与媒体合作,利用各种形式(杂志、出版物、会议、学习班等)大力宣传《膳食指南》和“膳食宝塔”,并落实《中国老年人膳食指南》的制定。不仅对老年人宣传,还要对关怀老年人的年轻人宣传。
3 卫生部发布《中国居民膳食指南 (2007)》是一个良好的开端。将老年人的管理纳入养老保险,在政策上倾向老年人。国家食品药品监督管理局应该鼓励和优先批准符合膳食指南的营养强化食品、保健食品和营养素补充剂。
4 医院和养老院要设置营养师岗位管理膳食。卫生行政部门和医院领导、临床医生要进行营养知识学习。大专院校要设置营养及食品专业培养较高学历的营养专业人才。
5 企业应该研制开发和生产膳食指南倡导的食品,例如:速冻的蔬菜水果、脱脂无乳糖牛奶、富含膳食纤维食品、低盐、低脂、低糖食品,适用老年人的多种维生素矿物质补充剂等。
总之,我们希望广大营养专业工作者全力投入,社会各界广泛参与,共同努力掀起宣传、推广和实践膳食指南的新高潮,达到改善全民营养与健康状况,控制和减少慢性病的目的,为全面建设小康社会奠定坚实的人口素质基础。希望我国老年人为了健康长寿,注意经常锻炼身体,注意摄入各类健康食物,保证充足的水分摄入,特别注意补充钙、铁、维生素A、维生素D和维生素B12。
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