保肝药物的合理使用探讨
作者：药剂科 时间：2011-3-22 点击：264
来源：嘉兴市第一医院 |
| |
目前，肝病患者人数众多，保肝药物也各式各样，保肝药物的合理使用也关乎着肝病患者的健康。究其肝病的病因有多种，不仅不同病因的肝病肝损害机制不同，即使是同一类肝病在不同病期和不同个体肝损害程度差异也很大，另外，肝功能常规检测项目转氨酶也不能敏感和全面地反映和评判肝损害程度。鉴于上述几点，正确评价临床保肝药物使用是很困难的任务，我仅对现有文献资料进行分析整理，以供参考。
肝病药物使用现状，即临床上的确普遍存在同时使用保肝药物品种过多的问题，忽略了保肝药物本身的负面作用，从而有可能使保肝的意义走向了反面。我们应关注几个问题：①即使是保肝药物，也要经过肝脏代谢，药物不仅加重肝脏代谢负担，代谢产物也可能有毒性。②任何药物都是有机或无机化学物质，两种以上药物在体内相互作用或化学反应后的产物是很难预测的，原药与原药、原药与产物、产物与产物之间会发生难以计数的化学反应，根本就无法对使用多种药物后的体内的化学过程做出判断。③药物的赋形剂或溶解剂可能有轻微毒性。④药物生产过程繁琐，中间环节很多，也很难确保药物的高纯度。
那么，我们应如何正确选用保肝药物？目前国内使用的保肝药物达数百种之多，我们应首先了解各种保肝药物是如何作用的，从作用机制上大体将保肝药物分为以下几类：
一、抑制过强免疫应答和控制各种炎症反应过程，在多个环节上减轻炎症损害，如：甘草酸二铵、甘草酸单铵、甘草酸镁、甘草酸苷。
二、能够结合体内代谢产物和外源性化学物质，增强肝脏解毒功能，如：谷氨酸钠、精氨酸、甘草酸单铵、谷胱甘肽、硫普罗宁、苯巴比妥、熊去氧胆酸、白蛋白、青霉胺。
三、提供肝脏细胞膜性结构成分，以利于肝细胞修复，如：甘草酸二铵、甘草酸单铵、甘草酸镁、多烯磷脂胆碱、维生素E。
四、针对细胞凋亡机制以减轻凋亡发生，如：甘草酸镁。
五、各种刺激因子促进肝脏细胞再生和修复，如：甲硫氨酸维B1、白蛋白、联苯双酯、促肝细胞因子。
六、提供肝细胞代谢所需要的能量物质以减轻肝脏负担，如：门冬氨酸鸟氨酸、甲硫氨酸维B1。
七、补充肝脏合成代谢物质以部分替代肝脏功能，如：门冬氨酸鸟氨酸、甲硫氨酸维B1、白蛋白。
八、改善肝脏微循环，纠正肝脏缺血缺氧状态，以利肝细胞修复和功能发挥，如：肌苷、甘草酸镁。
九、以血浆和白蛋白为主的机械人工肝疗法，既是一种替代疗法，也是广义的“保肝”。
再次，就个别药物分别作一简单介绍：
一、甘草酸制剂抗炎作用大，有类似激素样作用，因药物性肝炎伴有自身免疫性反应，故甘草酸制剂适用于药物性肝炎，但使用时应注意：1.肝功能好转后应逐渐减量，2.合并高血压患者应慎用。
二、甲硫氨酸为人体八种必需氨基酸之一，人体内不能合成，必须依靠外源补充，可以促进肝细胞膜磷脂甲基化，减少肝内胆汁淤积，有利于肝细胞恢复正常生理功能，促进黄疸消退和肝功能恢复，对脂肪肝有较明显的疗效。肝昏迷患者禁用。
三、硫普罗宁是一种含游离巯基的甘氨酸衍生物，硫普罗宁可有效治疗和预防抗结核药诱导的肝损害，但应注意该药的不良反应较多，且在以下情况时禁用：1.重症肝炎并伴有高度黄疸、顽固性腹水、消化道出血等并发症患者；2.肾功能不全合并糖尿病者；3.孕妇及哺乳期妇女；4.儿童；5.急性重症铅、汞中毒患者。以下情况慎用：1.老年患者；2.有哮喘病史患者。
四、熊去氧胆酸作为胆盐成分之一，能促进水、卵磷脂、胆固醇和结合胆红素从胆道排泄，但比其它胆酸盐有更强的利胆作用。口服熊去氧胆酸后，其干扰胆酸和鹅脱氧胆酸在小肠的吸收，从而降低血液中的胆盐。包括胆红素在内的胆汁成分最初形成于肝细胞，最初的“胆管”实际上是肝细胞膜的一部分，因此，胆汁代谢尤其是胆红素代谢异常也是肝细胞损害的表现之一。熊去氧胆酸主要用于胆汁淤积性肝病和慢性肝病伴肝内胆汁淤积。
五、联苯双酯（五味子丙素）主要降低丙氨酸转氨酶（ALT）， 对主要存在于肝细胞线粒体内的门冬氨酸转氨酶(AST)远不及对ALT的作用明显，但病理组织学检查并无相应的明显改善，这也难以解释其保肝作用。故认为，肝损害的很多症状如乏力、纳差、恶心等与转氨酶升高有关，使用降酶药物可以显著改善症状，是很好的辅助治疗，但对转氨酶轻度升高者不提倡使用，尤其不应降酶药把视为常规保肝药物而过多使用[1]。
六、还原型谷胱甘肽可对抗氧化剂对巯基的破坏, 保护细胞中含巯基的蛋白和酶, 对维持细胞生物功能具有重要作用，不良反应少。
七、门冬氨酸钾镁和谷胱甘肽在改善食欲不振、乏力、肝区疼痛、腹胀、黄疽等临床症状以及肝功能指标方面的疗效相似, 且均无明显不良反应。
八、促肝细胞生长素治疗急性期患者的疗效优于慢性患者, 早期患者优于晚期患者。且未见不良反应。提示重症肝炎患者及早在综合治疗的基础上应用促肝细胞生长素注射液, 是一种有效、较安全的治疗方法，对于轻中度慢性肝炎，促进肝细胞再生的必要性不强。
九、青霉胺青霉胺可络合重金属, 形成稳定的水溶性物并由尿排出, 用于重金属中毒和肝豆状核变性病导致的铜沉积。
十、多烯磷脂酞胆碱系大豆油中提取的一种磷脂酸胆碱，可改善慢性肝炎患者的临床症状、肝组织病理学和肝功能, 且无明显药物不良反应。治疗酒精性肝病和脂肪肝是安全的, 可提高治疗有效率, 改善患者的临床症状和体征同时具有降低早期死亡率和防止肝组织学恶化的趋势。
十一、苯巴比妥，其作用机制包括：诱导肝内Y蛋白，促进胆红素运输；促使胆红素与葡萄糖醛酸结合，加速其从肠道和尿中排泄；促进胆汁分泌，诱导胆固醇降解酶，促使胆固醇分解成胆酸排出体外，从而增加胆汁和胆酸的生成。
最后，有以下用药建议供参考：①没有发展为肝硬化的慢性肝炎患者，甚至在早期肝硬化患者，体内的肝脏2相代谢酶并不缺乏，因此使用那些旨在提供结合代谢产物的保肝药意义不大。②绝大多数肝损害是炎症损害，具有抑制炎症反应的保肝药物都可供选择，但是对于处于免疫激活状态（包括使用干扰素治疗者）的慢性乙型肝炎患者的保肝治疗，如果使用甘草酸制剂应更多地考虑第四代产品（异甘草酸镁），或选择其他抗炎保肝药物。③在肝衰竭时，如果不能有效抑制严重肝损害的级联反应，肝细胞生长的环境没有得到根本改善，那么促进肝细胞再生的作用就非常有限。④保肝药物化学结构中含有巯基的，如：复方甘草酸苷片、思美泰、硫普罗宁等，肝性脑病患者应慎用，因含巯基可能增加巯醇的含量。
参考文献：
[1]宋育林、许建明.常用保肝药的临床疗效评价和合理应用[J].胃肠病学年，2007，12(12):766-799.
药品名称 规格 价格（元）
甘草酸二铵注射液（甘利欣） 50mg：10ml 4.577
甘草酸二铵肠溶胶囊 50mg*24粒 1.3608
复方甘草酸单铵注射液（强力宁） 20ml/支 0.438
注射用复方甘草酸苷 0.46g/支 24.495
复方甘草酸铵 2ml/支 1.932
异甘草酸镁 10ml：50mg/支 43.47
谷氨酸注射液 5.75g：20ml/支 1.886
盐酸精氨酸注射液 5g/支 2.714
注射用还原性谷胱甘肽 0.9g/支 27.715
注射用硫普罗宁（凯西莱） 0.1g/支 23.905
硫普罗宁片 0.1g*12/盒 1.5439
苯巴比妥钠注射液 0.1g/支 0.6601
多烯磷脂胆碱注射液 232.5mg*5ml 29.095
注射用甲硫氨酸维B1 200mg/20mg 25.0815
门冬氨酸鸟氨酸 2.5g/支 39.9855
门冬氨酸钾镁注射液 10ml/支 18.032
促肝细胞生长因子 20mg 4.9
