一针局麻法在改良外剥内扎治疗混合痔手术中的应用

我院2005年以来，对门诊在改良外剥内扎治疗混合痔手术中采用一针局麻法，临床应用后治疗取得良好效果，现报道如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  参照1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准》［1］痔的诊断标准及排除标准，且具备手术指征的患者，共130例，其中男58例，女72例，年龄16～75岁，平均38岁，病程1～23年。改良外剥内扎治疗混合痔手术中全部采用一针局麻法。

　　1.2  方法  麻醉药物临用前组配：2%盐酸利多卡因注射液（5ml/支）1支加生理盐水注射液（10ml/支）1支加盐酸肾上腺素注射液（1ml∶1mg）1滴。
   
　　麻醉前应全面了解病史，进行全身检查，排除麻醉及手术禁忌证，遇急性炎症期患者待消炎后再行手术。
    　　
　　患者取侧卧位，注意严格无菌操作，肛管肛周皮肤常规消毒，铺无菌巾，穿刺点选在肛门后正中肛缘处，先在该部位打一小皮丘，皮下浸润少许，先注肛管下半侧皮下，左手用力将肛缘下半侧皮肤往下推，然后在肛管皮下层边注药边进针，应使药液在针尖前面走，针尖在药后行，可见针尖前肛管皮下相继隆起，注药到达肛缘前正中，原路退回至针尖刚好到原穿刺点皮下，再向肛管上半侧皮下注射，左手用力将肛缘上半侧皮肤往上推，然后在肛管上半侧皮下层边注药边进针，应使药液在针尖前面走，针尖在药后行，注药到达肛缘前正中，原路退回拔针。注射时避免针头刺入直肠内。进针过程中需手术处痔块皮下注药量酌情增加，同时注射针可在该处向内向外稍进退并注药。一般每侧注药5ml，需手术处痔块皮下加注药量1～2ml，每侧注射在2～3s内注完。然后在肛门口部垫以纱布，用右中示指在肛管处轻按揉2～3min，即可以开始改良外剥内扎治疗混合痔手术。

　　1.3  麻醉效果评定标准  麻醉完全：手术过程无疼痛，肛门松弛度好，手术顺利；麻醉良好：术中有轻微疼痛，可忍受，手术局部加注局麻药后无疼痛，肌松弛度一般，手术能较顺利进行；麻醉无效：手术过程中患者感觉疼痛明显，追加局麻药仍疼痛，肛门松弛差，手术不能顺利进行。   

　　2  结果
       
　　130例患者中，麻醉完全112例，麻醉良好18例，无麻醉无效者。总有效率达100%。本组无头晕、心悸、恶心、欲吐、冒汗等药物副作用表现。术中术后无大出血病例，无尿潴留。

　　3  讨论
   
　　我国2000年4月在成都市召开了痔专题研讨会［2］，并制定了《痔诊治暂行标准》［3］，其定义为：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块，是由平滑肌纤维、结缔组织及血管丛构成的复合［4］。痔手术完全可以通过局部麻醉完成，传统的局部浸润麻醉是将麻醉药注射于肛门周围皮下组织和两侧坐骨直肠窝内，阻滞肛门神经，使神经传导机能消失，产生注射部位局部麻醉的方法。传统的“扇形”局麻方法，肛门部全部麻醉，范围深广，但对于痔手术，手术范围仅涉及肛管浅部，皮肤、粘膜、皮下及粘膜下层，故如此深的麻醉根本无必要。另外由于坐骨直肠窝内主要为大量脂肪组织，血运少，抵抗力差，于该处注射麻药后极易导致坐骨直肠窝感染。
    　　
　　一针局麻法主要将麻醉药液注射于肛管皮下，此处组织疏松，注射药物后极易扩散，增加局麻范围，可渗透至肛管括约肌浅部，使得肛门松弛。另外肛管皮肤及齿线上粘膜麻醉后，会使肛门括约肌出现“感觉性失禁”，致使未被麻醉的肛门括约肌出现一定程度的松弛，足以满足痔手术需要。
    　　
　　肛管皮下脂肪组织少，血运丰富，抵抗力好，不易因注射而感染，另外在使用时加入适量的肾上腺素，直接收缩局部血管，术口出血明显减少；同时延迟了麻醉药的吸收，可减少全身毒性反应的发生，延长麻醉作用时间达4～5h，可减轻术后疼痛及排便感。
        
　　改良外剥内扎治疗混合痔手术中疼痛原因主要是麻醉不完全，肛门末梢神经受到手术的刺激而产生疼痛。一处进针注药浸润组织，避免多处进针给患者带来的痛苦，穿刺时使药液在针尖前面走，针尖在药后行，这样可减少疼痛。每侧在2～3s内注完，时间短，痛苦小。另外注药时要有侧重点。利多卡因属酰胺类中效局麻药［5］弥散到肌层，使肛门括约肌松弛，减轻术中牵拉刺激引起的不良反应，麻醉作用快，注射后3min即达镇痛高峰，麻醉持续时间为90～120min，对组织渗透力大，弥散广。本麻醉法将药物直接均匀注射于肛门末梢神经，故麻醉效果确切，并保证麻醉完全。
    　　
　　出血是术后严重的并发症，特别是内痔手术，使血液逆流至乙状结肠甚至降结肠内而肛门无血流出；当患者有便意，肛门下坠时，突然排出大量陈旧性血及凝血块，患者很快出现虚脱或休克。本麻醉法未被麻醉的肛门括约肌尚存一定程度的收缩肌张力，为术后自行压迫手术创面，减少手术后出血并发症发生，并且减少肛门直肠填塞止血纱布，从而减轻术后肛门受刺激引起反射性尿道括约肌痉挛而产生排尿困难。
    　
　　术后排尿困难多由于手术后肛门部疼痛引起的括约肌痉挛，由于肛管直肠与膀胱的神经支配来源于同脊神经段（S2～4），植物性神经也是同源（交感为骶前神经，副交感为盆内脏神经），所以这些神经受到刺激时会引起反射性排尿困难［6］。本麻醉法肛部麻醉确切，同加入适量的肾上腺素，可延长其麻醉作用时间，可减轻术后疼痛及排便感，故可较好避免排尿困难。
    　　
　　经观察，该麻醉方法效果好而安全，方法简便，用药量少，无局麻药中毒之忧，很少发生手术中严重不良反应和手术后并发症。适用于在痔手术中的应用和推广，尤其门诊手术者。