诸位无恙，我是白发渔樵。
继续评点《经方实验录》，大陷胸汤证其一。
翻译文：
沈家湾姓陈的孩子十四岁，是独生子。一天忽然得病，请我出诊。病人脉洪大，大热，口干，自汗，右脚无法伸屈。病属于阳明，虽然口渴，但一整天不怎么喝水。胸口像堵住了一样，按上去似乎有点痛，不胀不硬，又有点像悬饮内痛，大便五天不通，从中可以看出上湿下燥，且是太阳的湿内入胸膈，和阳明的热共同形成病因。如果不攻其中的湿痰，燥热就无法去除。于是开了大陷胸汤：
药方：制甘遂（一钱五分） 大黄（三钱） 芒硝（二钱）
我返回公寓后，心里有点不安。小孩身体娇嫩，用锐利的猛剂，倘若身体受不了，责任归谁？而且伤寒论中的大陷胸汤证，必然有心下痞硬，并自己感觉疼痛，其中厉害的甚至有从心下到少腹都硬满，痛不可接近的病例。这次的病例并没有发现痞硬，只不过是极胸闷而堵塞，而且又有点像小孩的积滞证，不是太阳病过早用下法误治导致。事后追思，后悔用方太过孟浪。到了第二天黎明，急忙亲自上门询问，根据他母亲说，服用后大便畅通，燥屎和痰涎先后都拉出来了，现在已经舒服了。剩下的症状，也都好了。于是我又写了一个清热的方子肃清余热。从此以后，我经常用这个方治胸膈有湿痰、肠胃有热结合的病症，上下双解，辄有奇效。古人云，胆欲大而心欲小。从这件事中觉得古人诚不欺我。
姜佐景按：
我拜师学习之前，曾经遇到一个病例。病人是个胖妇女，自己说不生病则罢了，如果生病一定会很重。当时正值炎热夏天，开始微怕风怕冷，胸闷，医生开了解表祛暑的方子，两剂后病情严重，改找伤寒专家看病，开了淡豆豉、黑山栀等药，三天后病情更加严重，专家不敢再治。病人没办法，过来问我。我仔细询问病情，胸中闷热特别厉害，用西药消炎药膏涂在胸部，则会出现热气腾腾往上冒的情况，就像蒸笼一样。且苦于咳痰不出，咳出来的一点点，也都是粘腻得不行，用两根手指能不断拉常成丝线。大便不通，全身发热，口渴喝水，病十分棘手。因为考虑到之前医生汗解不行，就用了大剂量的白虎汤。服用后，没啥效果，胸闷依旧。于是请他另寻高明，医生开了化痰的药，像枳实、竹茹、象贝、杏仁之类，都在一个方子里。服用后，稍微睡了一会儿，醒来后症状依然。病人迫不得已，花了重金请来当时的名医。医生来了以后，摸脉不到两分钟，就详细讲出了病人的症状，如同亲眼所见，在旁听的人都觉得是神医。于是展开纸张，洋洋洒洒写了一大篇，写满了两张信笺纸，几百个字。大意是，湿温病，不能用汗解，用清法也不成，只有辛平这个唯一的方法，用以宣泄。如果病人身上发出白疱疹，就没事，否则就危险了。他开的方药第一味是枇杷叶三钱，去毛包煎，剩下的如象贝、杏仁、蝉衣、丝瓜络等，都属于王道和平之品，用量也非常轻。方子写完后，病人家属拿着方子去咨询最早的医生，医生说，这个方子平和，任何时候，任何人都可以服用无损。于是病人开始服用，服用后是否有效自然在读者意料之中，不必多说。但病人笃信名医，名医悉心调治，病人身上果然发出白疱疹，和名医说的一样，前后四十几天，病情逐渐好转。我很惭愧以前才疏学浅，现在仔细回想，这个妇女的病，其实就是大陷胸汤证。看她胸中苦闷的样子，和敌人顽固死守没啥两样，不用如甘遂硝黄等猛药，怎么治愈？而陷胸两个字，也意味深长。
《王孟英医案》说：“陈赤堂妻子感冒，面红失眠，烦躁谵语，口干咳嗽，小便涩疼，顾听泉用了多次清剂未解。孟英摸脉，左弦洪而数，右滑而溢，胸中痞结，大便不通。这是肝阳上浮，肺气不降，痰热阻痹，邪乃逗留。开了小陷胸汤，合上温胆雪羹，加旋薤给病人。病人胸结渐开，又去了半夏，送服当归龙荟丸，谵语和失眠好了。再加入通幽汤，拉出一些黑屎，三次后不再有黑屎，换成养阴和胃的药后痊愈。”陆士谔批注说：“面红失眠，烦躁谵语，口干咳嗽，小便涩疼，脉左弦洪而数，右滑而溢，胸中痞结，大便不通。显然是邪热熏灼，顽痰阻滞。用小陷胸合温胆雪羹加旋薤，破结舒气化痰，其实是最重要的。当归龙荟丸乃是钱氏的药方，由当归、龙胆草、山栀、川连、川柏、黄芩、大黄、芦荟、青黛、木香、麝香组成，专治肝经实火的病人。通幽汤则是东垣的药方，由当归身、升麻梢、桃仁、甘草、红花、生熟地组成。看他的用法，我觉得升麻熟地应当去掉。”以上王孟英医案和陆士谔批注相得益彰，和之前名医枇杷叶蝉衣治肥婆医案有天壤之别。但如果此医案是我老师来治的话，他必用大陷胸汤无疑，奏效之快，我知道肯定是比小陷胸汤加味更胜一筹的。
细看本方证，显然属于阳明，从太阳传来的居多，不必拘泥是误下导致。因为如果太阳发汗不彻底，表证虽然好了，但宿水积浊会停留在膈上，再加上阳明的燥热，必然有屎结于下，炎热往上熏，把湿浊熬成了痰涎，想吐吐不出，所以胸闷得厉害。细看所有的症状，都有发热，不怕冷，只怕热，面目赤红，喉中有痰声，痰粘而稠，苦于痰咳不出，除了胸闷之外，厉害的会微痛，不想喝水，即喝水不多，脉大而实，大便三天以上没拉，苔黄腻，不咳嗽的多，胁下有的痛有的不痛。所以必然用甘遂，才能去掉膈间的浊痰，必然用硝黄，才能除去上炎的阳明热，如果只用硝黄，不用甘遂，则湿浊还盘踞在胸膈，下热得到掩护，无法去除。就比如只用白虎清它，没有釜底抽薪，热不会减少；只用温胆之类的化解，药力稍嫌平淡，痰化不了；如果用汗解，则更加不对，所谓的清之不愈，汗之不解，于是转为白疱疹发出，从而变成了所谓的湿温之病。
以上所说的结胸证，就是结胸的一种表现，伤寒论理说的结胸，含义更广。伤寒论说“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。”，这个结胸是以心下实硬为主要症状的；又说“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”，这个结胸是以胸胁水结为主要症状的；又说“太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥，而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞕满，而痛不可近者，大陷胸汤主之。”，这个结胸是以少腹痛为主要症状的。类似这些各种结胸，我相信大陷胸汤都能治愈，和五苓散的治水，能治水壅堵在下焦，也能治水壅堵在中焦，还能治水壅堵在上焦，有异曲同工之妙。
伤寒论本方下有煎煮法，“右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。”。我老师用本方通常是三个药一起煮，不分先后，也不用研末，服用后会导致呕吐痰涎，继而腹痛，痛得厉害就去大便，于是上下邪都先后去了，病就好了。我尝试甘遂用末和服，药力是汤煮的十倍，我老师治本证的常用量是制甘遂钱半一起煮，如果改成末，用量应当大大减少，重要重要。甘遂服用后的反应，可以参考下面的悬饮医案。
陆渊雷批注说：“结胸既然是太阳病误下所得，又用大陷胸汤峻下，舒驰远表示怀疑，铁憔先生也认为大陷胸汤不可用。太炎先生说：'结胸的是恶涎，这是有形之物，不是纯粹的无形之热。如果不用更厉害的下法挽救误下，还能用什么方法呢？但江南浙西的医生妄下的比较少，所以结胸证不多见，从而大陷胸汤是否正确，很少能亲眼所见了。我当年在浙中，看到某官署带有更夫。他是河北人，偶患中风，一下子喝了半盌皮硝，随即拉得厉害，变成结胸。有扬州医生用大陷胸汤攻下，病马上好了，这绝对没有什么疑问的。’”
姜佐景按：
用下法救误下，有点将计就计的意味，是极好的的谋略，所以每读医书，常佩服太炎先生的伟论，不是没有道理的。
有先贤余听鸿说：“泰兴太平洲有个王姓妇女，开始发热得不厉害，脉来浮数，舌苔薄白，因为她发热，用了二陈苏叶等，她舌头立即红而燥，改用了川贝桑叶等，舌头又白了。我老师看到她舌质易变，就说：这个病大有变化，还是另请高明吧。病人认为病得不太难受，起居如常，想来没有大患。后来请来一个屠姓的医生诊治，认为是气止两虚，服用了两三剂补中益气，越服越病危，等服用到了六七剂，已经奄奄一息，脉伏气绝。当时是酷暑，已经着手准备棺木。我老师说：王氏和我是世交，不忍袖手旁观，急忙去看。看到病人仰卧正寝，梳头换衣，准备抬入棺材了。我老师和我一起仔细查看，病人脸不变色，眼睛上翻，嘴唇尚红，看样子还没到要死的阶段。但用一张薄纸盖在她的口鼻上，又没见到鼓动。气息已绝，按脉也绝。我老师左右踌躇，说：没有见过脸色不变，手足还温而就会死的！然后按在她脚上太冲太溪穴，还有脉存在，说：没见过脚上有脉而手上脉已绝的，其中必另有别情。再将她上衣解开，按她的膻中穴，如同石板般硬重，用力按下，发现病人眉头皮肉微动，似乎感到疼痛的样子。我老师说：知道了，这是大结胸的病症！非水非痰，是补药和热邪搏结而成，是医书上没有记载过的。马上开了大黄一两、芒硝三钱、厚朴三钱、枳实三钱、莱菔子一两、瓜蒌皮一两，先煮枳朴莱蒌，大黄后下，过滤后再融化芒硝。将病人的牙冠挖开，用两根竹筷插入，逐渐灌入药汤，从中午到傍晚，才灌入了一剂。到了四更时候，病人已经有了气息，到了天亮，已经稍能开口说话了，忽而感觉腹中大痛。我老师说：病已经到了少腹，应当再服用原方半剂。病人腹痛不堪，拉了燥屎三十多颗，就不再痛了。最后用甘凉养胃的方子调理。”（录《诊余集》）
姜佐景按：
这是大陷胸汤证的变证，大陷胸汤的活用，神乎其技，竟然能救回九死一生，当医生就该如此。
我老师自从本医案用大陷胸汤得效，之后屡屡用它，都有奇功。我曾亲眼见到，老师家里一个房客，母女三人患病相似，开了大陷胸汤，让她们三个一起喝，第二天都好了。这个告诉别人，别人能相信吗？
曹颖甫说：
太阳病传阳明病，上湿而下燥。燥热上熏，上面的膈间津液都化成了粘痰。承气汤能除下燥，但不能去上膈之痰，所以才会有按下去不硬的结胸，只有大陷胸汤能彻底去除上湿下燥。它不是非得先误下后才能用的救逆方，医生只要了解了其中的关键即可。
姜佐景又按：
王季寅先生作《同是泻药》篇说：“民十八四月某天，狂风大作，我因事外出，当时冒着风，腹中突然特别疼。我素有腹痛病，每次发作，一吸鸦片，疼痛就好了。不料这次无效，服用当归芍药汤加生军一剂，也没有效果。当时已经初更，疼痛加剧，家人劝我去看针灸医生，我向来晕针，所以没答应。到了午夜，疼如刀绞，在床头辗转反侧，不断嚎叫。没办法，喝了自己小便一杯，稍稍觉得好一些。但之后又开始发作，症状如前。黎明家人已经请了医生过来，于是扎了中脘等各穴，一共七针。行针五小时后，痛才停止。根据该医生的说法，我腹部坚硬如石，针只能缓解一时，要破坚开结，非用药不可。所以拟了一张顺气消导的方子，我不想喝，家人再三劝我，勉强喝了一剂，但病没有减轻。第二天，家人仍想请之前的医生，我坚决反对说，我腹部坚硬如石，绝不是顺气化痰所能奏效的，只有大承气汤也许会有机会。所以自拟了生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服用后一个时辰左右，拉出来很多积物，胸腹间稍感畅快。第二天，胸腹仍觉得满闷硬疼，又喝了两剂，又拉了好几次。觉得拉得太多了，元气不支，改服用六君子汤三剂，之后元气稍微恢复，但胸腹满疼，还是老样子。再服用大承气二剂，不料疼痛丝毫未减，腹中满硬如故，而精神极度疲惫，，有种奄奄一息马上要死的感觉。想到攻也不行，补也不行，先攻后补，攻补兼施，还是不行，几乎快绝望了。忽然间想起来，伤寒小结胸病，正在心下，按之后才会痛。大结胸则从心下至少腹硬满，不等去按，就会痛不可近。我一开始的病症，就是胸腹坚硬如石，疼痛欲绝，和大结胸病特别像。但大结胸病，是用大陷胸汤为主治方，这个方就大黄芒硝甘遂三味药，硝黄两味药我已经频繁服用了，结果如上述不理想，难道加了少许甘遂，就能去病回生吗？想到这里，又有点没有头绪，但又想，已经病成这样了，不服药是必死无疑，服用的话还有希望，所以决定试试看。药方用了生军二钱，芒硝五分，甘遂末一分。药煮完后，亲友家人都来劝阻，我力排众议，一饮而尽。服用后，立即就觉得这药和之前的大有不同，之前服用的硝黄各剂，下咽后就感觉药力直达少腹，应该是硝黄的药性下行最快的缘故。现在服用的这剂药，硝黄之力竟不往下走，盘旋在胸腹之间，有点在寻找病邪的意思。过了一个时辰，忽然拉出了黑色如棉油般的一碗，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。服用了四五剂后，饮食大增，精神焕发。古人所谓的用之得当，即便硝黄也是补药的说法，我算是信了。这个方和大承气汤就一两味药的区别，但主治症状有天壤之别，经方神妙，竟然到了不可思议的地步。之后我又服用了十几剂，病已经去了十之八九，本来可以不药而愈，因为之前喝这个汤十分舒服，有利无弊，所以又喝了一剂，求一个全功。没想到药刚喝下去，顿时觉得心如掀，肺如捣，五脏鼎沸，痛苦不可名状。急忙用潞参一两、黄耆五钱、饴糖半茶杯，连服二剂，才稳定下来。我特别奇怪都是泻药，一开始服用硝黄，只会耗损元气。等加了甘遂后，则精神反而健忘；所以详细记下了全过程。”（录《医界春秋》）
本医案实在有着无上的价值，为什么这么说呢？病人服用医生开的药方，往往不能详细描述喝后的变化，只有医生自己喝药，才能描述准确，言之有物。看王先生的描述，“现在服用的这剂药，硝黄之力竟不往下走，盘旋在胸腹之间，有点在寻找病邪的意思。”，可谓一句话启发了千古之秘，比好多空谈的后世医家强了太多，这就是实验的可贵。
曹颖甫说：
药没有亲自试过，纵然有思索理解，必然会有想不到的地方。我当年服用生附子，一身麻痹，稍微动一下就会排泄秽浊的水液，无法自己控制，久了沉沉睡去，等醒来后，病了二十几天的腹泻一下子就好了。比如大陷胸汤，我就只知道它能让上隔的湿痰和中下燥矢一起去除，而且不是很理解，为啥下后还要用硝黄。现在看了王先生的记录，才知道硝黄与甘遂同煮，硝黄的药性能与甘遂化合，而出现攻治上膈湿痰的妙用。
原文 ：略
点评：略
文章面向中医，患者若有同类症状，须在医生指导下用药。
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