中西医结合治疗溃疡性结肠炎

单位：

` 关键词： 1

慢性溃疡性结肠炎（CUC）属于非特异性炎症性肠道疾病，1973年WHO所属医学科学国际组织委员会（CIOMS）定名为“特发性直肠结肠炎”，国内一般习惯地称本病为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”。

本病临床以腹泻、腹痛、脓血便、里急后重为主要表现，属于中医学之“泄泻”、“痢疾”、“便血”、“肠风”、或“脏毒”范畴。

本病好发于欧洲和美洲，亚洲较少见。本病多发于20-50岁之间，性别方面无特殊差异。

病机病理

西医理论认为本病的病因目前尚未完全明确，过去比较注意感染、精神、过敏和遗传等因素，近年来对免疫异常和炎性介质等学说较为重视。

本病的病变多位于直肠和乙状直肠，少数只局限于某段结肠，也可上升累及降结肠和整个结肠，10-13%可累及回肠末端，但以直肠和乙状结肠的病变为最重要。

病理肉眼所见：病变部位的结肠无光泽，失去伸展性，肠壁肥厚，结肠袋消失。在急性暴发型病例和中毒性巨结肠病例，肠管壁由于扩张而变得很薄，在浆膜面可见所谓的小血管充血迂曲。在粘膜面，典型病例可见正常粘膜皱襞消失，多数不规则小溃疡形成，以及残存粘膜的息肉样突起所造成的多数密布的假息肉。假息肉多呈圆形，有时呈棒状或在肠管内形成桥状即所谓的粘膜桥。

病理组织学可见：病变主要集中在粘膜层，少数病例的粘膜下层、甚至肌层及浆膜层也可见到炎症改变，但仍以粘膜层为主。

本病属慢性非特异性炎症，病理组织学改变不特异，但在不同病期所见也各有不同。

中医理论认为本病发病与情志所伤、饮食失节、感受外邪、脾胃虚弱等因素有关。若郁怒伤肝，肝失疏泄，横逆犯脾，导致脾胃不和，腑气不利而发病。过食肥甘，恣食生冷，损伤脾胃，湿浊内生，壅滞肠道；或“夏秋之交，酷热之毒蓄积胃肠”，均可致腑气不利，气血凝滞，壅而化脓，而为下痢后重。脾胃素虚，防卫功能低下，易招外邪入侵而发病；或病情迁延，脾气受损，脾阳不运，日久脾病及肾，脾肾阳虚，清阳下陷，魄门失主，则泻下无度，或五更泄泻。总之，本病初起时，多以湿热之邪壅滞胃肠为主，中期病情发展，损伤脾胃，则脾肾双亏。亦有寒热夹杂，虚实并见，气滞血瘀，甚或阴阳俱虚等证候类型。但脾虚为本病发病之内在因素，张景岳云：“泄泻之本，无不由于脾胃”。

中医病因病机

诊断

一、临床表现

1、发病特点

多数病例起病缓慢，可持续不缓解或活动与静止交替呈慢性病程；急性暴发性者少见，在我国多为轻度到中度，时有因饮食不当、受凉感冒、月经周期或胃肠道感染使病情加重。

2、主要症状及体征

（1）粪便性状异常：腹泻占88.8%-91.2%，多为粘液血便、血便、水样便、粘液便等，尤其是血性粘液便几乎为本病所有活动期病人的唯一表现。5%左右的病人可有便秘，此多为直肠炎性病例。

（2）腹痛：占76.8%-80.2%，一般为轻度或中度，多为痉挛性痛，并局限于左下腹或下腹，亦可遍及全腹。有疼痛-便急-便后缓解的规律。有轻度及缓解期病人可无此症状，在重病人，病变侵犯达浆膜时可引起持续性剧烈腹痛。

（3）里急后重：占30%-70.8%，本病直肠受累者居多数，故常有里急后重。

（4）消化道症状：重症病人有食欲减退，上腹部饱胀不适、恶心、呕吐等症状。

（5）全身性表现：轻者不明显，重症时可有发热、心率加快、衰弱、贫血、水电解质平衡失调和营养障碍等表现。

（6）精神神经症状：约占58.2%的病人有情绪不稳定、抑郁、失眠及自主神经失调等。

（7）腹部体征：约30.4%-43.5%的病人有腹部压痛，轻者除下腹稍有压痛外，多无其它体征。重型和暴发型病例可见腹胀、腹部压痛、反跳痛及肌紧张。约46.6%的病人左下腹可触及条索状物。

二、实验室及其它检查

1、内窥镜检查乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，被公认为早期诊断的最佳办法。观察高位病变，以纤维肠镜检查为宜，否则一般用乙状结肠镜检查即可。镜下表现可分为4期：

Ⅰ期：肠粘膜充血、水肿及广泛的浅表性炎症，粘膜脆而易出血，除急性暴发者外，一般无溃疡可见。

Ⅱ期：粘膜及粘膜下水肿、发亮、有广泛而多量的分泌物，正常粘膜与病理粘膜之间无明显界限，肠粘膜皱襞形态改变，其毛细血管不清、易出血，肠粘膜易于脱落，偶尔见到少许不甚典型的溃疡面。

Ⅲ期：粘膜可见许多小的脓肿，呈圆形黄点状，破裂或压迫时有脓液排出，形成溃疡，偶尔见到溃疡粘膜有颗粒样肉芽组织。

Ⅳ期：溃疡见蜂窝状改变，有肉芽组织增长和假息肉形成。溃疡愈合后，可见瘢痕收缩肌纤维狭窄。

（左图：女，42岁。循腔进镜至结肠脾曲，可见直肠、乙状结肠、降结肠弥漫性充血水肿，糜烂溃疡。表面覆白苔脓液病理结果：1.溃疡性结肠炎；2.腺瘤型息肉，伴慢性炎。右图：女，48岁。直肠和横结肠粘膜分别可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加。）

2、X线检查钡剂灌肠有助于了解结肠受累范围和程度以及回肠未段情况，有无瘘管、息肉、癌肿等并发症，检查前应予流汁及润肠剂，而一般不作清洁灌肠。润肠剂最多采用作用弱的剂型，而不要用蓖麻油。蓖麻油会加剧溃疡性结肠炎的症状，并可引起发热和中毒性巨结肠症。气钡对比造影做粘膜相观察对诊断有较大价值，轻、中度病变及急性暴发型溃疡性结肠炎可无异常或仅有含糊可疑的X线表现。

溃疡性结肠炎的典型X线表现为：

①多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈锯齿状或毛刺样以及肠腔内有小龛影或条状存钡区；

②粘膜粗乱，肠腔内可见颗粒状充盈缺损；

③肠管短缩、变细，结肠袋消失，可呈管状。

3、实验室检查轻型病例除大便查有粘液脓血外，一般无异常，在缓解期，即使是重症也多无异常，几种常用的检查：

（1）粪便常规检查：活动期有脓血。镜检有大量红、白细胞和粘液，在急性发作期粪便涂片中常见有大量多核的巨噬细胞。

（2）末梢血象：急性活动期白细胞可以增多，伴有发热者多见。重症患者可高达30.000／mm3，中性粒细胞可左移并有中毒颗粒，偶亦见嗜酸性粒细胞增多。50％～60%的病人可有不同程度的低色素性贫血。

（3）血沉：轻度或中度增快，多见于较重病例。在病情演变中，常把红细胞沉降率作为观察指标。

（4）粪便溶菌酶活性：活动期多有增多，正常人为3.0±10.5ug，溃疡性结肠炎可高达41.3±21.6ug。

三、诊断要点

2000年10月在成都召开的全国炎症性肠病学术会议，根据近年的研究结果制定了适合国人的溃疡性结肠炎诊断标准：

①诊断本病需先排除细菌性痢疾、阿米巴性结肠炎、血吸虫病、肠结核、Crohn病、放射性肠炎等原因明确的结肠炎症；

②具有典型的临床表现，并至少有内镜或X线的特征性改变中的一项；

③临床症状不典型，但有典型肠镜或X线表现或病理活检证实。

④临床上有典型症状或典型既往史而目前结肠镜或钡灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。

一个完整的诊断应包括临床类型、病变范围、严重程度和病情分期等。

四、鉴别诊断

本病需与慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠炎、Crohn病、结肠癌、血吸虫病、肠易激综合征、缺血性结肠炎、结肠憩室病、伪膜性结肠炎等疾病相鉴别。

五、并发症

1、肠道并发症有肠息肉、急性穿孔、中毒性巨结肠、大出血、癌变、肛门周围炎、疹管、直肠阴道瘘、肠道狭窄、小肠炎等。

2、与自身免疫有关的并发症有关节炎、皮肤粘膜病变、眼部病变如虹膜炎、虹膜睫状体炎、葡萄球膜炎、角膜溃疡等、以及贫血、肝损害、肾损害、心肌炎、栓塞性血管炎、胰腺萎缩、内分泌障碍等。

六、辨证分型

1、大肠湿热

证候：腹痛、里急后重、便下脓血、肛门灼热、小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

2、脾胃虚弱

证候：肠鸣腹泻、大便溏薄，粪有粘液，不思饮食，食后脘腹不舒，面色萎黄，肢倦乏力，舌质淡，苔白，脉濡滑。

3、脾肾阳虚

证候：黎明之前脐腹作痛，继则肠鸣而泻，质稀薄或完谷不化，甚则滑脱不禁，缠绵不愈，兼见食少神疲，四肢欠温，腰痛怕冷，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。

4、肝郁脾虚

证候：泄泻发作常与情志因素有关，腹鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛减，矢气频作，伴胸胁胀痛，脘痞纳呆，舌淡红，苔薄白，脉弦细。

5、脾虚湿热

证候：便溏而胶滞不爽，时发时止，缠绵难愈，便中有少量脓血，伴脘腹胀痛，食少纳呆，神疲乏力，舌有齿痕，舌质红或暗红，苔薄白而润，或微黄而腻，脉数无力。

6、寒热夹杂

证候：腹痛绵绵，喜温喜按，大便溏软或时下粘液，肛门下坠，或有灼热感，口苦舌红，苔薄白或厚腻，脉沉细。

7、血瘀肠络

证候：腹痛不止，多为刺痛，痛而不移，按之痛甚，泻下不爽，大便呈紫黑色，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉沉涩。

8、津伤血瘀

证候：下痢赤白脓血，或大便秘结，或带有鲜血粘冻，虚坐努责，腹痛绵绵，午后潮热，形瘦乏力，口燥咽干，舌红少津，脉细数。

治疗

一、治疗原则

溃疡性结肠炎的治疗目的是缓解症状，消除炎症，愈合溃疡、防止并发症和预防复发。其治疗原则为整体治疗与肠道局部治疗、病因治疗与对症治疗、西医治疗与中医治疗相结合。活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标，而缓解期限应继续控制发作，预防复发。

二、西医治疗

（一）西药治疗

1、氨基水杨酸药物：

（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：发作期为4-6g/日，分4次口服，病情缓解后改为每日2g，疗程1-2年，有效率80%以上。

（2）潘他沙（Pentasa）： 0.5g，日服3次，6周为1疗程。

（3）亚沙可1.6-2.4g/d。

（4）聚氨基水杨酸（Poly-SAS），是一种口服的5-ASA聚合物，在结肠内经细菌作用后释放出5-ASA，可用于对SASP有过敏或不能耐受的轻、中型溃结。5-ASA灌肠剂4g/次，15天为1疗程，有效率98％。

（5）氨基水杨酸灌肠剂（4-ASA）：本药比5-ASA稳定，用量每日2g。

2、抗生素：灭滴灵1-1.5g／d，口服，疗程6个月，对确有细菌感染的UC，应选用氨苄青霉素、先锋霉素、喹诺酮类及抗结核药。

3、皮质类固醇：适应证：

①急性暴发型并发中毒性巨结肠症者。

②慢性型复发期，病情严重者。

③并发关节炎、结节性红斑、溶血性贫血及皮肤、眼部合并症者。

④慢性期患者经多种治疗无效者。

一般可用强的松每日40-60mg，分3-4次口服，病情控制后逐渐减量至10-15mg，一般维持半年左右停药，为减少复发，在减量过程中或停药后给以SASP口服。近年新型制剂布地奈德、氟替卡松、巯氢可的松、丙酸倍氯美松无全身副作用。尚有泡沫剂氢化可的松，5ml直肠注入与100ml液体灌肠效果相同，应用方便。暴发型和严重发作期，以ACTH 50u，每日静滴1次，疗程10-14天，于病情控制后代以强的松口服。

4、免疫抑制剂和免疫调节剂：在皮质类固醇疗效不佳或不能耐受者，可选用此类药物，有时可获一定疗效。但免疫抑制剂副作用较大，应慎用，6-MP 15mg/（kg·d）；硫哩嘌呤1．5-2.5mg/（kg·d），分次口服，疗程约1年。

免疫调节剂有左旋咪唑、干扰素、Ts-r球蛋白、青霉胺等，对UC有一定的疗效。

5、炎性介质抑制剂：5-脂质氧化酶抑制剂zileuton，每次800mg，日服2次。鱼油：口服可使白三烯降低，有辅助皮质类固醇、SASP对UC的疗效。酮替芬可减少肥大细胞等释放炎性介质，使UC症状缓解。

6、其他药物或方法：色甘酸二钠每日用200-600mg保留灌肠。

钙通道阻滞剂如异搏定、硝苯吡啶、桂利嗪等抑制结肠高峰电活动，有减少肠道分分泌，止痛止泻作用。

（二）手术治疗

严重病人经内科积极治疗缓解后，应不失时机地进行外科治疗，但要严格掌握下列手术指征：

（1）肠穿孔或有肠穿孔趋势者。

（2）大量或反复出血者。

（3）肠道狭窄并有肠梗阻者。

（4）疑有癌变或已明确癌变者。

（5）广泛结肠周围炎，脓肿或瘘管形成者。