【摘要】 儿童慢性咳嗽近年呈逐年上升趋势，其多呈反复发作，治疗难取速效。咳嗽日久，可累及它脏，由肺及脾、肾，常出现伏痰，而易于演变成为哮证;使病程趋于缠绵，临床迁延难愈。而哮证的发生，内因责之于宿痰内伏于肺，而伏痰内生与慢性咳嗽日久不愈有着密切关系。从病因病机、辨证论治两方面对儿童慢性咳嗽进行深刻探讨，以资同道。
【关键词】 哮/诊断; 哮/中医药疗法; 咳嗽; 辨证论治; 儿童
慢性咳嗽是指咳嗽症状持续>4周，咳嗽作为主要或唯一症状，X线胸片无明显异常者[1]。慢性咳嗽是儿科临床的常见病和多发病，长期咳嗽严重影响患儿正常生活、学习，甚至影响生长发育。笔者在治疗中发现，本病的发生有逐年增多的趋势。笔者从医30余年，发现单纯“以咳治咳”疗效不佳，故提出“以哮论治”的理论，且疗效确切。笔者认为，小儿肺脏娇嫩，且肺为脏腑之华盖，易为外邪所侵;而咳嗽日久，可累及它脏，由肺及脾、肾，常出现伏痰，而易于演变成为哮证，使病程趋于缠绵，临床迁延难愈。笔者从病因病机、辨证论治两方面对儿童慢性咳嗽进行探讨如下。
1 溯源解析
祖国医学认为慢性咳嗽属于“久咳”“干咳”“痉咳”“呛咳”等范畴，《诸病源候论·久咳逆上气候》有“定后复发，连滞，经久也”的记载，符合该病慢性迁延的特点。《赤水玄珠·干咳嗽》中云：“干咳嗽者，无痰出而咳咳连声者是也。”描述了干咳的临床特点。《医学三字经》中的相关记载：“肺为脏腑之华盖，……病气干之，亦呛而咳矣。”则对呛咳进行了具体的描述。
1.1 病因病机
咳嗽分外感咳嗽和内伤咳嗽两大类，其中外感咳嗽为六淫外邪犯肺，风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导。《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”强调脏腑功能失调，病及于肺，均可导致咳嗽。小儿内伤咳嗽常以痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏虚为主。笔者认为小儿出生后肺脏、脾脏、肾脏皆成而未全、全而未壮，为稚阴稚阳之体，易感受外邪，加之肺、脾、肾三脏在伏痰的形成方面密切相关，故小儿慢性咳嗽多以痰湿蕴肺为主。而哮证的病理因素以痰为根本，痰的产生不外乎责之于肺不能布散津液，脾不能传输精微，肾不能蒸化水液，以致体内水湿凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮证发作的根本。因此，笔者在辨证施治慢性咳嗽时，常以哮论治慢性咳嗽，在祛邪止咳的同时注意扶正补虚，兼顾肺脾肾三脏，以达止咳之效。
1.1.1 痰湿蕴肺
湿，又有外湿、内湿之别。外湿多由于气候潮湿，居处潮湿，侵犯人体而致;内湿的产生多因过食肥甘、恣食生冷，内伤脾胃，致使脾失健运不能为胃行其津液，或喜静少动，素体肥胖，津液输布障碍，聚而成湿所致。因此，脾之运化失司是湿浊内生的关键。反之，由于湿为阴邪，湿盛则损伤阳气，故湿浊内困;久之必损伤脾阳，致阳虚湿盛之证，湿浊可以聚而为痰。久病咳嗽，耗伤肺气，子病及母，影响脾气;《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”小儿为稚阴稚阳，脾胃的形质和功能均未臻完善。饮食不节、暴饮暴食，或恣食肥甘厚味，皆会损伤脾胃，脾胃运化功能失司，土不生金，累积肺脏，而致肺脾气虚;肺气虚，不能输布水津，脾气虚不能运化水液，聚湿生痰，而至久咳不已。
1.1.2 肺肾气虚
《证治准绳》中“肺出气也，肾纳气也，肺为气之主，肾为气之本。”小儿自身正气不足，或禀赋不足，致使肺肾气虚，卫外不固，而反复感染;久病咳嗽，肺气损耗，母病及子，金水不生;加之小儿乃稚阴稚阳之体，肾气未盛，气血未充，卫外能力不固，易受外邪侵袭，肾气更虚。肺为气之主，肾为气之根;肺司呼吸，肾主纳气;肺气虚，呼吸功能减弱;肾气虚，不主纳气，气不归元，则致久咳不已。
1.1.3 阴虚火旺
《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》有云“盖肺不伤不咳，……肾不伤火不炽，咳不甚，其大较也。”外感燥热之邪，或久病咳嗽、失治误治，损伤肺阴，虚火扰动，肺失清肃，则发为久咳痰少。
1.2 临床表现
1.2.1 痰湿蕴肺
多见咳嗽痰多，咳声重浊，痰白黏腻或稠厚或稀薄，胸闷纳呆，困倦乏力，舌淡苔白滑，脉滑。外感湿邪，湿邪困脾，或脾失健运，痰浊内生，痰湿渍肺，肺失宣降，则咳嗽痰多，咳声重浊，痰白黏腻或稠厚或稀薄。湿浊困脾，故胸闷纳呆，困倦乏力。舌淡苔白滑，脉滑为痰浊之象。
1.2.2 肺肾气虚
多见咳声低弱，痰吐稀薄，气息短促，动则尤甚，自汗畏风，极易复感，食纳少，食后腹胀不舒，舌质红少津，脉弱或细数。肺虚气失所主，见咳声低弱;气不化津，故见痰吐稀薄;久病肺虚及肾，气失摄纳，见气息短促，动则尤甚;肺气虚，卫外不固，则自汗、畏风，易于复感;子盗母气而脾虚不运，则见食少，食后腹胀不舒;舌质红少津，脉弱或细数，为肺肾气虚表现。
1.2.3 阴虚火旺
多见干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中夹血，或喑哑，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，消瘦神疲，舌质红，少苔，脉细数。肺阴亏虚，虚热内灼，肺失滋润，肃降无权，肺气上逆，则见干咳，咳声短促;虚火灼津为痰，肺损络伤，故痰少黏白或见夹血;阴虚肺燥，津液不能濡润上承，则咳声逐渐嘶哑，口干咽燥;阴虚火旺，故见手足心热，夜寐盗汗。
1.3 辨证论治
《丹溪心法·哮喘》云：“哮喘必用薄滋味，专主于痰[2]。”王烈教授治哮50余年，积累了丰富的经验与验方，笔者通过跟随王烈教授学习，并结合自身多年的临床经验，以苏地止哮汤加减运用辨证论治慢性咳嗽，疗效显著。方中苏子、地龙降气平喘止咳;前胡、白前，一温一寒，共奏温肺、清肺化痰之效。在此方基础上，偏于寒性咳嗽加入冬花、紫苑、麻黄等以温肺散寒;偏于热性咳嗽加入桑白皮、黄芩、瓜蒌等以清热化痰，宣肺宁咳，使痰清热去，气机和顺而咳止;痰浊偏盛者加细辛、干姜、莱菔子温肺化饮，豁痰下气止咳之品，使痰浊得化，肺气通调而咳止;对咳久致肺肾亏虚，肾不纳气者加黄芪益气扶正，诃子、五味子、沉香敛肺固肾，纳气平喘之品，使正气恢复，肺气得敛，肾气得固，则诸症去而病愈;阴虚者酌加乌梅、百合、麦冬、沙参滋阴润肺之品，使津亏得补，伏痰得运，肺脏得润而咳止;总之苏子、地龙、前胡、白前不离其中。
1.3.1 痰湿蕴脾
治以燥湿化痰，理气止咳，苏地止哮汤合二陈平胃散加味。方中苏地止哮汤宣降肺气，二陈汤健脾燥湿。痰多者，加入三子养亲汤以涤痰肃肺;胸闷不适加入枳壳、桔梗以宽胸化痰;久病脾虚甚，面白少华，神疲乏力者，加入党参、白术益气健脾。寒痰较重，痰白清稀，加干姜、细辛温肺化痰。食少纳呆，加山楂、麦芽消食理脾。
1.3.2 肺肾气虚
治以补气固表纳气，苏地止哮汤合玉屏风散加减。苏地止哮汤纳气，玉屏风散补气固表。易汗出者，加入牡蛎、龙骨、浮小麦收敛止汗;舌红少苔加入沙参、麦冬养阴润肺;若合并肾虚，可加紫石英、磁石等补肾纳气。
1.3.3 阴虚火旺
治以滋阴清热，润肺止咳，苏地止哮汤合沙参麦冬汤加减。干咳少痰者，加入川贝、杏仁润肺化痰，桑白皮、地骨皮清肺泻火;痰中带血加丹皮、白茅根、藕节清热止血;手足心热加知母、五味子、黄柏滋肾敛肺。
2 典型病例
段某，女，4岁，因反复咳嗽1个月，于20110517初诊。患儿因外感后出现咳嗽，就诊前曾静脉滴注抗生素，口服止咳糖浆等药物，未见好转。刻诊：患儿咳嗽，咳声低弱，痰吐稀薄，气息短促，动则尤甚，自汗畏风，近1年反复感冒，食纳差，食后腹胀不舒，舌质红少津，脉弱。中医诊断：慢性咳嗽，辨证属肺肾气虚，予苏地止哮汤加减，方药如下：苏子、地龙各15 g，前胡、白前、冬花、紫苑、五味子、白术、茯苓、山楂、麦芽各10 g，甘草8 g。4剂，温水冲120 mL，每次30 mL，每日3次，共服6 d。20110522二诊。患儿咳嗽锐减，仅偶有咳嗽，活动后为著，痰少黏白，汗出明显减轻，食欲尚可，辨证为肺阴亏耗。在原方基础上去冬花、紫苑，加入沙参、麦冬、玉竹各10 g，继服4剂。6 d后，患儿无咳嗽，病情痊愈。
3 讨论
患儿咳嗽1个月，咳嗽日久，肺气虚损，肺虚气失所主，咳声低弱，气不化津，故见痰吐稀薄;久病肺虚及肾，气失摄纳，故见气息短促，动则尤甚;肺气虚，卫外不固，则自汗、畏风，易于复感;子盗母气而脾虚不运，则见食少，食后腹胀不舒。方中以苏子、地龙、五味子固肾降气止咳，现代药理研究表明：紫苏子油有明显的止咳平喘作用，可能是通过抑制过敏介质的致敏作用来发挥其平喘作用，并且能明显抑制外周血和肺组织中炎性细胞的聚集反应[3];地龙中的次黄嘌呤具有显著的舒张支气管作用，并能拮抗组胺毛果芸香碱对支气管的收缩作用[4]。前胡、白前温肺、清肺化痰，以清储痰之器。现代药理研究表明：柳叶白前和芫花叶白前两者的醇提物及醚提物灌胃给药对浓氨水诱发的小鼠咳嗽均有明显的镇咳作用，芫花叶白前水提物也有镇咳作用。两者醇提物、水提物及柳叶白前醚提物均有祛痰作用[5];从白花前胡和紫花前胡中分别提取得到的白花前胡丙素和紫花前胡苷能增强小鼠气管排泌酚红，具有祛痰作用[6]。春有余寒，方中冬花、紫苑以温润止咳;白术、茯苓、甘草益气、理气健脾化痰，以杜生痰之源;山楂、麦芽一则健脾消食，增进食欲，二则改善口感，使患儿易于接受。二诊时患儿偶有咳嗽，痰少黏白，在原方中去冬花、紫苑偏于温性之品，加入沙参、麦冬、玉竹以滋养肺阴，润肺止咳。小儿慢性咳嗽不早期治疗，最终会加重肺、脾、肾功能的失调，致使体内水液代谢障碍，久之可发展为哮喘之夙根——痰饮。伏痰内伏肺络是咳嗽长期不愈和逐渐转为哮喘的病理基础。因此，更好地认识慢性咳嗽的病因病机，灵活运用以“哮”论治慢性咳嗽，不仅能够加快疾病的痊愈，而且能够减少因慢性咳嗽而导致儿童哮喘的发生。
【参考文献】
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[2] 张伯臾.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1986：10.
[3] 尹洪萍，华启洪，陈小囡，等.紫苏籽油对小鼠哮喘模型嗜酸性粒细胞的抑制作用[J].杭州师范学院学报，2007，27(4)：212214.
[4] 龙燕华.地龙的化学成分及机理研究概论[J].数理医药学杂志，2005,18(4)：379.
[5] 梁爱华,薛宝云.芫花叶白前的镇咳,祛痰及平喘作用[J].中国中药杂志1995,20(3):176178.
[6] 刘元，李星宇，宋志钊，等.白花前胡丙素和紫花前胡苷祛痰作用研究[J].时珍国医国药，2009，20(5)：1049.
作者：原晓风， 张慧， 张淑波， 于世姝 作者单位：130021 长春，长春中医药大学附属医院儿科
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