肠系膜血管缺血性疾病是各种原因引起肠道急慢性血流灌注不足、回流受阻所致的肠壁缺血性坏死和肠管运动功能障碍综合征。急性肠系膜血管缺血性疾病是急腹症中较为少见的凶险重症，易被误诊。若临床医生缺乏对该病的认识和重视，一旦错过手术时机，病情进展至广泛肠坏死，则患者死亡率很高。因此，接诊医生须争分夺秒请血管外科医生急会诊。
病例介绍
79岁男性患者，因“腹部持续性疼痛6小时”急诊入院。6小时前，患者突发腹部持续性剧烈绞痛，呕吐胃内容物2次，未排便，有肛门排气。
3小时前，患者在外院就诊，腹肌轻度紧张，全腹压痛、反跳痛均不明显。腹部B超示肝、胆、胰、脾无明显异常。腹部立位X线片示小肠轻度扩张，有数个短小液平面，结肠内有积气。血常规检查示白细胞11.2×109/L，中性粒细胞0.75。患者被初步诊断为“不全性肠梗阻”，接受保守治疗3小时后，腹痛持续不缓解，转入我院。既往患者偶有心律不齐。
患者入北京安贞医院时体温37.3℃，脉搏110/分，呼吸26/分，血压84/60 mmHg。痛苦貌，表情淡漠，四肢湿冷，腹胀，腹肌紧张，全腹压痛和反跳痛阳性，肝脾肋下未及，腹部无包块，移动性浊音阴性，肠鸣音较弱。血常规检查示白细胞16.0×109/L，中性粒细胞0.90。心电图示心房颤动、陈旧性前壁心肌梗死。腹部B超示腹腔游离液体、肠系膜上动静脉因肠气
专家解读
病因
1. 肠系膜上动脉栓塞。栓子来源可为心源性栓子，如风湿性心脏瓣膜病的左房附壁血栓、心肌梗死后室壁瘤附壁血栓、亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物、人工瓣膜置换术后血栓；血管源性栓子，如动脉粥样硬化附壁血栓或粥样斑块；肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。
2. 肠系膜上动脉血栓形成，大多在动脉硬化性狭窄的基础上发生。血液浓缩、低血容量和心排量、心律失常等常为诱因。
3. 肠系膜上动脉夹层包括主动脉夹层累及肠系膜上动脉、孤立性肠系膜上动脉夹层形成，可导致真腔狭窄或血栓闭塞，引起肠道缺血或肠系膜上动脉夹层动脉瘤破裂。
4. 肠系膜上静脉血栓形成可继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压所致血流淤滞、真性红细胞增多症、高凝状态、血管损伤等。
症状
该病临床表现差别较大。通常血管阻塞发生过程越急、范围越广，表现就越严重。动脉阻塞症状重于静脉阻塞。
肠系膜上动脉栓塞的首发症状多为突发腹部持续性剧烈绞痛，伴有频繁恶心呕吐和腹泻。病变初起时，患者腹软，压痛不明显，肠鸣音存在，与腹痛程度不相称。随着肠坏死和腹膜炎进展，患者的肠鸣音消失，出现腹膜刺激征表现；呕出暗红色血性液体或出现血便；腹腔穿刺抽出液也为血性。在病程早期，白细胞计数便可明显升高，可高达20×109/L以上。剧烈腹痛、器质性或并发心房颤动的心脏病、强烈的胃肠道排空症状为急性肠系膜上动脉栓塞的三联征表现。
肠系膜上动脉血栓形成患者常先有慢性肠系膜上动脉缺血征象，表现较肠系膜上动脉栓塞隐蔽，多有慢性肠道功能不全和动脉硬化病史，其特征性三联征表现为餐后腹痛、体重减轻和排便习惯改变。当血栓形成突然引起急性完全性血管阻塞时，则表现与肠系膜上动脉栓塞相似。
在肠系膜上动脉夹层患者中，主动脉夹层累及肠系膜上动脉者，常先有主动脉夹层症状，如胸背部剧烈疼痛，之后逐渐延伸至腹部，出现腹部症状体征，常伴有不易控制的高血压及其他分支动脉或脏器缺血症状。
肠系膜上静脉血栓形成患者的临床症状隐匿，病变发展较慢，多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状。发病数日至数周后，患者可突发剧烈腹痛、持续性呕吐，但呕血和便血更为多见；腹胀和腹部有压痛，肠鸣音减弱。
体格检查及辅助检查
本病特点为严重腹痛症状与轻微体征不相称。如血管闭塞范围广泛，患者也可较早有休克表现。
实验室检查 ：白细胞计数在病程早期便可明显升高，可出现血液浓缩和代谢性酸中毒表现。 立位腹部X线平片 肠腔有轻或中度扩大、胀气。在病变晚期，由于肠腔和腹腔内大量积液，腹部密度普遍增高。
B超 ：可判断肠系膜上动脉、或肠系膜上静脉管腔内是否有血栓，并可显示栓塞部位。然而，当肠腔高度胀气时，肠系膜上动静脉有时很难被显示。 CTA、磁共振血管成像这两项无创性检查图像清晰直观，可明确显示血栓部位及范围、鉴别主动脉夹层累及肠系膜上动脉或孤立性肠系膜上动脉夹层，有较大的诊断意义，已逐步取代血管造影术。
选择性肠系膜血管造影术： 是目前诊断肠系膜血管疾病的最可靠手段。
鉴别要点
肠系膜上动脉血管缺血性疾病早期无特异性症状，其腹痛性质、部位及演变等与很多急腹症相同；实验室及其他辅助检查无特异性，如血尿淀粉酶水平可升高至急性胰腺炎水平，立位腹部X线平片有时显示膈下有游离气体，被误认为是上消化道穿孔，其实为肠管坏死穿孔所致。
血管造影可提供较为明确的诊断依据，但操作技术复杂，花费较多。在急诊急救时，大多数患者无法接受此项检查。其他检查包括肠系膜上动静脉彩色超声多普勒和CTA等，但检查效果受诸多因素影响，如肠胀气严重、患者配合欠佳等。因此，该病很难在病程早期不经手术而确诊。
如有心脏病史同时伴有剧烈腹痛、早期呕吐咖啡样物和便血等症状，腹部压痛及肌紧张等腹部体征较轻时，医生应高度怀疑该病早期表现，若无条件行血管造影，可行彩色超声多普勒和CTA检查，以尽早诊治。
治疗
早期诊断、早期及时治疗该病十分关键。一经确诊，须尽早手术，患者预后与之密切相关。若患者已有大量肠坏死，则预后极差，死亡率很高；如能侥幸存活，也常伴有短肠综合征，生活质量很差。
对于急性肠系膜上动脉栓塞，医生可行动脉取栓术。术者在检查缺血肠管活性后若发现已有肠坏死，应行坏死肠管切除术。若急性肠系膜上动脉血栓形成，可行选择性导管溶栓或手术治疗，如腹主动脉-肠系膜上动脉、髂动脉或脾动脉-肠系膜上动脉或回结肠动脉血管旁路转流术等。如有肠坏死，也应行坏死肠管切除术。
主动脉夹层累及肠系膜上动脉者，如出现肠缺血坏死，医生在处理主动脉夹层后，应立即行肠系膜上动脉血运重建、坏死肠管切除术。对于孤立性肠系膜上动脉夹层，如出现肠缺血坏死或夹层动脉瘤破裂，须即刻开腹手术。其余患者可接受保守治疗，若经治后腹痛不缓解、或经CTA证实夹层范围进展者，可行血管腔内介入治疗。对于解剖条件不适合或血管腔内治疗失败者，可通过手术重建肠系膜上动脉。
急性肠系膜上静脉血栓形成、早期未出现肠坏死者，应接受肝素抗凝治疗，也可接受尿激酶溶栓，随后口服华法林抗凝，抗凝过程中监测凝血功能。一旦疑有肠坏死，医生应及时行手术探查，施行坏死肠管切除术，切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜，否则术后静脉血栓有继续发展的可能；术后继续行抗凝治疗。在肠切除时，是否应行静脉切开取栓尚有争议。静脉切开取栓治疗仅对少数门静脉及肠系膜静脉主干发生的血栓有效；而肠系膜静脉血栓大多发生于肠系膜静脉分支内，取栓治疗常无效，也难以成功。
有心房颤动病史的肠系膜上动脉栓塞患者极有可能再发动脉栓塞，甚至危及生命。医生须尽量去除心源性或血管源性栓子来源、严密监视患的生命体征、维护重要脏器功能、积极抗感染、纠正水电解质紊乱及酸中毒。
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