曾主编出版的文稿 2010-01-11 20:06:10 阅读75 评论0 字号：大中小
第三章 生命体征辨病
人体的体温、脉搏、呼吸和血压，为家庭辨病工作中，较容易做到的事情。这四项检查，是医院给病人进行体格检查时，必须检查的项目，是评价生命活动存在与否及生命活动的质量的重要指标。因此，临床上称这四项检查的指标为生命征。本章除生命征外，还列举了口渴辨病、怕冷辨病和水肿辨病等几个家庭辨病中较为容易操作的项目，以便为家庭成员辨病时，有一个对患者全身状态的概括性印象。
一、体温辨病
测量体温是临床医生看病及家庭辨病中重要的常规检查之一。在医院内，无论是门诊病人还是住院病人，都需要按常规测量体温；在我们为家庭成员辨病时，这也是一项即不可缺少又简便易行的常规检查。
(一) 体温测量及正常范围 测量体温的体温表，有口表和肛表两种。
1、口测法 是最为简便易行的体温测量方法。将消毒过的口表斜置于被检查者的舌下，然后令其紧闭口唇，并不用口腔呼吸，以免冷空气进入口腔，影响口腔内温度。测量5分钟后，取出口表读数。读体温表上的数字时应注意，用手指旋转体温表，使其有角的刻有刻度的一侧朝向检查者的眼睛，背景白色衬底朝向远端，这时数字会清晰地显示出来。测量前注意应将口表的汞柱甩到35℃以下，否则测量的体温不准。
⑴ 口测法正常值： 36.3～37.2℃。
⑵ 此法结果较为准确，最为常用，但在以下情况下不适用：
① 不能长时间闭口者不适用口表
兔唇患者，因先天性唇裂或腭裂而不能长时间闭口；呼吸困难患者，因呼吸困难而需要张口呼吸，以解除呼吸困难的矛盾，故患者难以坚持闭口数分钟。
② 对检查不能合作者不适用口表
如婴幼儿及神志不清者
2、肛测法 嘱被检查者屈膝侧卧位，然后将肛表(一般较口表的水银头端略粗)头端涂上润滑剂，再轻轻缓慢地插入肛门内，插入的深度为肛表的一半左右，并扶住肛表，以防滑脱或折断。测量5分钟后，取出读数。
⑴ 肛测法正常值： 36.5～37.7℃。
此法测值稳定，但较口测法读数高0.3～0.5℃
⑵ 适用于婴幼儿及神志不清者
3、腋测法 口表和肛表均可使用。测量前，先将腋窝的汗液擦干，然后将体温表置于腋窝深处，嘱咐被检查者屈上臂并将体温表夹紧，10分钟后读数。
⑴ 腋测法正常值： 36～37℃。
此法较安全方便，不易发生交叉感染，医院门诊多采用。以前认为此法测量体温较口测法读数低0.5℃，现在多不主张在腋测法基础上加数。因放置恰当，测量时间保证的情况下，腋测法比较接近于体温。
⑵ 是使用最多的一种体温测定方法，测量时间较长是其缺点。
(二) 体温的正常波动
1、体温波动 正常人24小时内体温稍有波动，一般温差在1℃以内。
2、生理情况 正常人早晨体温略低，午后稍高。运动时，因耗氧量增加，血液循环加快，基础代谢率增高，因而体温略高于正常；进食后，因食物的产热作用，而使体温略高于正常。小儿体温稍高于老年人，妇女在月经前或妊娠中体温稍高。
(三) 发热和体温过低
1、发热
⑴ 发热的概念 体温高于正常称为发热。
⑵ 发热的分度 按发热的高低可分为：①低热：37.3℃～38℃；②中等度热：38.1℃～39℃；③高热：39.1℃～41℃；④超高热：41℃以上。
⑶ 发热的原因 许多疾病都会引起发热，这里不一一枚举，一般而言，发热常见于：感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外和体腔内的各种出血等情况。
①感染性发热 包括由各种急、慢性传染病和急、慢性全身或局灶性感染所引起的发热。其病原体包括细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、真菌、螺旋体及寄生虫等。感染是发热最常见的原因。
②非感染性发热 包括风湿性疾病(风湿病、系统性红斑狼疮、皮肌炎等)、血液疾病(白血病、恶性淋巴瘤等)、恶性肿瘤(种类癌肿及肉瘤等)、变态反应(药物热、血清病等)、神经源性疾病(脑出血、颅内高压、脑震荡等)、内分泌与代谢疾病(甲状腺机能亢进、严重脱水、失血)、物理及化学损伤(热幅射、大手术后、大面积烧伤、急性胰腺炎等)。另外，广泛性皮炎、充血性心力衰竭和组织坏死等疾患亦可造成发热。
2、体温过低
⑴ 体温过低的概念 体温低于正常称为体温过低。
⑵ 体温过低的原因 休克、急性大出血、年老体弱、严重的营养不良、甲状腺功能减退及过久地暴露于低温环境下。
①一些引起意识丧失的疾病 糖尿病酮症酸中毒昏迷病人、醉酒者、癫痫患者在发病的同时，较长时间暴露在寒冷的环境中。
②一些内分泌系统疾病 粘液性水肿、垂体前叶功能不全、肾上腺皮质功能不全、低血糖状态、脑血管意外以及重度休克等疾病患者，有时可见体温过低。
⑶ 体温过低的表现 体温过低早期表现为头痛、不安、全身厥冷、皮肤苍白、四肢肌肉较为僵硬。
(四) 体温测量中常见误差的原因
1、如果测体温前没有将体温计的汞柱甩到35℃以下，可使得测量的结果高于实际体温。
2、注意对特别消瘦的人、危重病人、神志障碍的病人测量体温时，可能因不能将腋测法的体温计夹紧，致体温计升不到实际高度，以致检测结果低于实际体温。
3、没有及时将可以影响腋下测量体温的冷、热物体(如冷水袋、热水袋)移开，可以影响腋测法的体温测量；如果病人刚喝过热开水、热稀饭或冷开水、冷饮凉菜等可以影响口腔温度的饮料或食品，可使影响口测法的体温测量。临床上见过极个别为泡病假而有意造成体温升高假象者，应引起注意。一般口服冷、热食品后至少20分钟，方可进行口测法测量体温。
二、脉搏辨病
因心脏节律性的收缩与舒张，引起血管壁相应的有节奏的扩张与回缩的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。脉搏的强弱与心脏的收缩力、血容量、血流速度和血管壁的紧张度有着较为密切的关系。通过检查脉搏对了解病人的全身状况、循环状况及有无心血管系统疾病均有重大意义。家庭辨病中，脉搏检查是最简便易行的检查方法。检查脉搏时，一般用三个手指(食指、中指和无名指)的指尖来触诊桡动脉的搏动，桡动脉体表搏动最明显处在拇指侧腕关节近心端。也可以根据病人具体情况，在其体表有动脉搏动的部位测量相应的动脉搏动，如颞动脉、耳前动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉的搏动均可作为脉搏测量数据。触脉在中医是一门深奥的学问，在西医没有那么多讲究，只要注意脉搏的速率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏的波形即可。家庭辨病时，仅限于数每分钟脉搏的次数。
(一) 脉搏的速率 通称脉率。正常人的脉率，可因性别、年龄而有一定差异。正常成人在安静状态下为60～100次∕分。老年人稍慢，女性偏快，儿童较快，小于3岁的儿童多在100次∕分以上。初生婴儿可达140次∕分。各种生理、病理因素或药物影响因素均可使脉率增快或减慢。家庭辨病时，测量脉率应注意与心率进行比较，观察脉率与心率是否一致。某些心律失常，如心房颤动或频发期前收缩时，由于部分心脏收缩的搏出量低，不足以引起周围动脉搏动，故脉率可以少于心率，医学上称为脉搏短绌。一般体温每升高1℃，脉搏每分钟相应将增加10～20次。如果脉搏增快与体温升高不成正比，即称为相对缓脉，多见于急性肠道传染病——伤寒。
1、脉率增快 指每分钟脉搏超过100次而言。
⑴ 生理性脉率增快 正常人在情绪紧张、激动、兴奋、饭后、剧烈活动时脉搏增快。
⑵ 病理性脉率增快 各种原因引起的发热(感染性或非感染性发热)、贫血、疼痛、甲状腺机能亢进、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎、风湿热等均可导致心率增快，脉率也增快。
2、脉率减慢 指每分钟脉搏少于60次而言。
⑴ 生理性脉率减慢 多年从事体育运动的人，脉搏相对较慢，但搏动有力，节律规则。
⑵ 病理性脉率减慢 多见于颅内压增高、阻塞性黄疸、动脉粥样硬化、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等疾病。
(二) 脉搏的节律 通称脉律。脉律反映了心脏搏动的节律。正常人的脉搏的节律是规则的。一些正常儿童、青年和一部分成年人的脉搏表现为吸气时增快，呼气时减慢，称为呼吸性心律不齐或窦性心律不齐，基本属于正常范围，无临床意义。
当心脏发生或传导冲动的功能障碍时，可产生各种心律失常，主要表现为节律的不规则，称为心律不齐。心律不齐在脉搏节律上的反映，有的为有一定规律的不整脉。即脉搏跳动不均匀，如脉搏跳动呈二联律、三联律等。
(三) 脉搏的波形 以前多用脉波计描记血流通过动脉时，动脉内压力上升或下降的曲线，称为脉波，脉波的形状称为脉搏的波形。目前临床上用无创性脉搏示波描记。但家庭辨病中也可用手指触诊方法，大致估计脉波的形状。临床上有意义的常见脉波如下：
1、水冲脉： 即脉搏迅速上升又突然下降，有如潮水，骤起骤落，急促有力。是由于收缩压增高，舒张压降低，病人脉压增大而致(收缩压减舒张压的差即为脉压)。多见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进、严重的贫血及动脉导管未闭等疾病。
2、交替脉： 节律规则地交替出现一强一弱的脉搏搏动称为交替脉。是因为心室收缩强弱交替出现所致。出现交替脉，往往提示心肌损害，常见于心肌炎或左心功能不全。临床上将其作为左心衰竭的重要体征之一。
3、奇脉： 指吸气时脉搏明显减弱甚至消失，而呼气时脉搏又出现或变强的现象，因左心室搏出血液量减少所致。常见于心包积液和缩窄性心包炎。
4、迟脉： 系脉波的升支上升缓慢，波幅低，波顶平宽，降支下降也慢的一种特殊脉波。它与水冲脉正好相反，系病人脉压减小而致。多见于主动脉瓣关闭狭窄、心肌梗死、狭窄性心包炎及严重的心力衰竭等疾病。
(四) 其他 脉搏的紧张度、脉搏的强弱和动脉壁的情况等，均能通过脉搏的触诊方法分辨出来，但这需要进行专业培训，对家庭辨病说来，操作难度较大，这里不作介绍。
三、呼吸辨病
正常成年人平静状态下的呼吸节律非常均匀，呼吸为16～18次∕分，呼吸与脉搏之比为1:4。新生儿呼吸为44次∕分，儿童呼吸为25次∕分。随着年龄的增长而逐渐减慢。检查时，嘱被检查者静卧，观察其胸、腹壁的起伏。一呼一吸算一次，当病人呼吸微弱不易察觉时，可在病人的鼻孔旁置一束细棉花丝，观察这棉花丝因呼吸的气体进出鼻孔而致摆动的情况，并进行计数。病理情况下，呼吸常发生如下改变。
(一) 呼吸频率改变
1、呼吸过速 指呼吸频率超过20次∕分而言，又称呼吸增快。常见于发热、肺炎、胸腔积液、心功能不全、贫血、疼痛及甲状腺机能亢进患者。
2、呼吸过缓 指呼吸频率低于12次∕分而言，又称呼吸减慢。常见于脑血管意外、某些药物中毒。呼吸浅慢，见于麻醉剂、镇静剂过量及颅内压增高等疾病。
(二) 呼吸深度改变
1、呼吸浅快 见于呼吸肌麻痹、腹水和肥胖者；也见于肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液、血胸、气胸等患者。
2、呼吸浅慢 见于休克、昏迷、脑膜炎患者。
3、呼吸深快
⑴ 生理状态 正常人剧烈运动时，因机体需要的能量增多，耗氧量增加，急迫需要增加肺内气体交换之故。另外，正常人在情绪激动时、过度紧张时，亦可出现呼吸深快。
⑵ 病理状态 上述呼吸深快如果持续发展，可引起过度通气现象，即体内的二氧化碳排出过多而出现呼吸性碱中毒。这时患者口周及肢端发麻，严重者可发生手足抽搐或呼吸暂停现象。
4、呼吸深慢 由于缺氧或其他原因，当机体发生代谢性酸中毒时，早期，机体处于代偿状况，出现呼吸深快，为了排出二氧化碳，以维持体内碳酸氢盐与碳酸的比值为20:1，到了晚期，出现呼吸深慢，称为库什摩(kussmaul)呼吸，提示病情严重。常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。
(三)呼吸节律改变
正常成年人在静息状态下，呼吸节律基本上是均匀而整齐的。在病理状态下，往往出现呼吸节律的改变，常见的呼吸节律变化有：
1、潮式呼吸 又称陈施(cheyne-Stokes)呼吸。是一种周期性节律异常的呼吸。其特点是呼吸逐渐由浅慢逐渐变为深快，继之由深快转变为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，然后又重复上述新的周期性节律异常的呼吸。潮式呼吸的周期可长达30秒至2分钟，呼吸暂停的时间可持续5～30秒钟。因此，需要较长时间仔细观察，才能了解周期性节律变化的全过程。产生潮式呼吸的原因是人体的呼吸中枢严重缺氧，兴奋性降低所致。这种呼吸主要见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、糖尿病酮症酸中毒、充血性心力衰竭及巴比妥中毒时，多表示病情危重。
有少数老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，多为脑动脉硬化，中枢神经供血不足的表现。
2、间停呼吸 又称毕奥(Biots)呼吸。是一种周而复始的断续呼吸。其特点是规律性呼吸数次后，呼吸突然停止，间隔短时间后，又开始呼吸，于是呼吸与呼吸暂停交替出现。此种呼吸较潮式呼吸更为严重，病人预后不良，多在呼吸停止前出现。
3、抑制性呼吸 肋骨骨折及胸部严重外伤时常能见到这种呼吸。多为胸部发生剧烈疼痛而导致的吸气突然中断，呼吸运动短暂地突然受到疼痛的抑制，这时可见患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。邻近多根肋骨的多处骨折，可导致反常呼吸；严重的胸部外伤可导致气胸和血胸，需要紧急处理，方能解除抑制性呼吸。另外，急性胸膜炎、胸膜的恶性肿瘤也可出现抑制性呼吸。
4、叹气样呼吸 是一种貌似危险，实际上是一种功能性改变的异常呼吸节律。其特点是在一段正常呼吸节律中间插入一次深而大的呼吸，并常伴有叹息声。这种呼吸节律改变多见于精神紧张者、神经衰弱者或患有抑郁症的患者。
四、血压辨病
血液在血管内流动时作用于血管壁的侧压力称为血压。一般通称的血压系指动脉血压或体循环血压，是重要的生命体征。心脏内心室收缩时，动脉内最高的压力称为收缩压，心室舒张时，动脉内最低的压力称为舒张压。收缩压与舒张压之差称为脉压。家庭辨病中，对被检查者进行血压的测定，属于既简便易行又意义重大检查方法之一。由于生活条件的改善，人们的高蛋白饮食、高脂肪饮食者愈来愈多，患高血压或动脉粥样硬化的病人也愈来愈多。控制肥胖、控制高血脂和高血压，已是人们为了健康长寿所必须经常注意的问题了。无论是医院治疗和观察病情，还是家庭辨病工作的检查亲人身体状况，血压的测量，都是一个不可缺少的重要项目。
(一) 测量方法
1、直接测压法 即经皮穿刺将特制导管由周围动脉送至主动脉，导管末端经换能器外接监护仪，自动显示血压数值。这种血压的测量方法需要专用设备，技术要求较高，并且有一定创伤，故仅适用于医院某些特殊情况。在家庭辨病中不能使用这种测量血压的方法。
2、间接测量法 即袖带加压法。用血压计测量，此法的优点是无创伤，简便易行，不需要复杂的设备和适用于任何病人。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，目前的诊所和医院多用汞柱式血压计。间接测量法易受周围动脉舒缩变化及其他因素影响，测得的血压数值常有变化，因此用间接测量法时应注意操作规范。下面以汞柱式血压计测量血压的方法为例进行间接血压测量方法的介绍。
⑴ 检查前准备工作 被检查者在检查前30分钟内需要禁止吸烟、禁止饮用咖啡。并且在安静环境中休息5～10分钟。检查者将血压计汞柱开关打开，汞柱水平调到零位。
⑵ 被检查者体位 随病情的轻重，可取仰卧位或坐位，仰卧位时，被检查者的肘部和血压计的零位应与腋中线齐平。坐位时，肘部和血压计零位应与心脏的体表投影齐平。被检查者右上肢裸露、伸开并外展45°。如果是冬天，被检查者衣袖太紧，可能妨碍血液循环，应在保暖的情况下脱出衣袖。
⑶ 将血压计的袖带缚于上臂 将血压计袖带展平，气袋中部对准肱动脉，缚于臂上，袖带下缘应距离肘窝2～3cm，袖带缚臂不宜过紧过松，以恰能放进一个手指为宜，以保证测量血压的准确性。
⑷ 安放听诊器体件及袖带气囊充气
①安放听诊器 先触到肱动脉，将听诊器体件置于肘窝部肱动脉搏动处。
②充气入袖带 充气的同时，注意注意听肱动脉搏动音，观察汞柱上升高度。待肱动脉搏动声音消失后，再充气使汞柱再升高20～30mmHg。
⑸ 气囊放气及确定血压值
①气囊放气 气囊已经充气的情况下，不宜停留过久，需要立即放气。松开气球上的放气旋钮，使气囊缓缓放气，这时检查者控制放气旋钮一定要小心，放气过快，会直接影响测量血压的准确性。随着放气过程，汞柱缓慢下降，检查者主要注视汞柱的凸面水平，下降的速度以每秒2～4 mmHg为宜，心率慢者，汞柱下降的速度更应注意缓慢。
②确定血压值 随着汞柱的下降，当听到第一次肱动脉搏动声音时，汞柱液面所指刻度即为收缩压。汞柱液面继续下降，搏动声音逐渐增强后转变为柔和的吹风样杂音，随着水银柱液面的再度下降，一个声音突然变为低钝，此后不久，肱动脉搏动声音消失。声音消失时水银柱的液面所指刻度即为舒张压。用同样的方法测量两次，取检测值低者为血压值。
⑹ 关闭血压计
①血压测量完毕后，将气囊内气体排空，清理卷好气袖并平整放入血压计内。
②将血压计向水银槽方向倾斜，让水银完全流入水银槽后，再关闭汞柱形状。
③确定汞柱开关关好，气袖折叠整齐后，盖上血压计。
(二) 正常成人血压参考值
成人血压水平的定义和分类
类 别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
理想血压 < 120 < 80
正常血压 < 130 < 85
正常高值 130～139 85～89
1级高血压 140～159 90～99
亚组：临界高血压 140～149 90～94
2级高血压 160～179 100～109
3级高血压 ≥ 180 ≥ 110
单纯收缩期高血压 ≥ 140 < 90
亚组：临界收缩期高血压 140～149 < 90
以上正常成人血压标准的制定经历了多次变更，本书根据1999年10月中国高血压聪明参照了WHO∕ISH指南(1999)公布的中国高血压防治指南的标准，规定如上表。
(三) 血压测量注意事项
1、血压值变化
⑴ 血压可随季节、昼夜、居住环境、情绪等影响而有较大波动，有时相差较大，连续观察血压升高幅度、波动范围、变化趋势才有较大临床意义。
⑵ 在生理情况下，晨起血压稍低，晚上、劳动或饮食后较高，高热环境中血压可稍下降，而在寒冷环境中血压可略为升高。
⑶ 紧张、情绪激动、饮酒、吸烟等均可使血压升高。
⑷ 正常人两上肢血压可不相等增，左右之差可达10～20mmHg；下肢血压较上肢血压高20～40mmHg。
⑸ 成人男子血压较女子血压稍高，但老年男女血压差别较小。
2、气袖宽度 成人标准气袖宽约12～13cm。手臂过于粗大，用标准气袖测值会过高；反之，手臂如果太细，或儿童用标准气袖测血压则结果会偏低。针对这些情况，为保证测量准确，须使用适当大小的袖带。气囊的长度约为被测肢体周径的80%。气囊太短或太窄易致血压读数偏高。
3、年龄对血压的影响
⑴ 儿童，特别是3～6岁以内的儿童，以听诊器内声音突然变小而低沉的汞柱数值较接近舒张压值。
⑵ 正常人血压随年龄增长而升高，40岁后，年龄每增大10岁，收缩压可增高10mmHg，但舒张压的正常标准不变。
4、特殊情况下的血压对照
⑴ 测双上肢血压以便对照，多用于多发性大动脉炎时。
⑵ 测量下肢血压 左心室发出的主动脉缩窄时，应测双下肢血压。
(四) 血压变动的临床意义
1、高血压
⑴ 概念 若在安静、清醒的条件下，使用标准测量方法，至少3次非同日血压的收缩压达到或超过140mmHg，舒张压达到90mmHg，即可认为有高血压。
⑵ 高血压病因
①原发性高血压 血压升高而原因不明者，称为原发性高血压。临床上所见的高血压，绝大多数是原发性高血压。
②继发性高血压 血压升高系继发于其他疾病者，称为继发性高血压或症状性高血压。如肾性高血压中的肾动脉粥样硬化、肾动脉瘤、肾动脉外伤、急慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾癌、肾肉瘤、肾结核、肾结石、巨大肾积水等。内分泌性高血压中的柯兴氏综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、妊娠中毒症、绝经期高血压等。还有心血管系统疾病中的充血性心力衰竭，神经系统疾病中的急性颅内压增高，结缔组织疾病中的播散性红斑狼疮，还有痛风、过敏性紫癜、真性红细胞增多症等均可引起症状性高血压。
2、低血压
⑴ 凡血压低于90∕60mmHg时称为低血压。
⑵ 体质性低血压 见于一贯血压偏低而无任何症状者。见于体质较瘦弱的女性，有家族遗传倾向。有些患者有精神疲倦、健忘、头晕、头昏、心悸等症状，多与合并存在的慢性疾病及营养不良有关。
⑶ 持续的低血压 见于较为严重的疾病，如休克、晕厥、腰椎麻痹、心肌梗死患者。也可见于某些极度衰弱者，如重度结核、恶性肿瘤，导致慢性营养不良的慢性胰腺炎、慢性肝脏疾病等。
⑷ 内分泌疾病导致的低血压 见于慢性肾上腺皮质功能减退症、垂体前叶功能减退症、甲状腺机能减退症等。
3、两上肢血压不对称 正常人双上肢血压差别达5～10mmHg。如果两侧上肢血压相差大于10mmHg，则为病理状况，多见于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形以及血栓闭塞性脉管炎等疾病。
4、上下肢血压差异常 正常下肢以血压高于上肢血压达20～40mmHg，如果出现下肢血压低于上肢情况，则应想到主动脉缩窄，想到胸腹主动脉型大动脉炎等严重疾病。
5、脉压改变 脉压大于40mmHg，为脉压增大。脉压明显增大，多见于甲状腺机能亢进、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、严重贫血以及动脉硬化者。脉压小于30mmHg为脉压减小，可见于主动脉瓣狭窄、心包积液及严重心力衰竭患者。
