○毛进军 文/图
一、认识《外台》茯苓饮
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》附方：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里，进之。”
唐代医家王焘《外台秘要·卷八·痰饮论二首》：“《延年》茯苓饮：“主心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚气满，不能食。消痰气，令能食方。茯苓三两、人参二两、白术三两，生姜四两，枳实二两炙，橘皮一两半 切。上六味切，以水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之，忌醡物、桃李、雀肉等。仲景《伤寒论》同，出第十七卷中”。
二、方源及两个条文异同之处
《外台》茯苓饮为什么在《金匮》附方中呢？是因《外台》方后注：“仲景《伤寒论》同”，为仲景方，所以后世在整理《金匮》时收入书中。
这两个条文差不多，只是药量稍有差别《金匮》记载药方中“人参三两，橘皮二两半”，《外台》记载药方中“人参二两、橘皮一两半”。
三、文义
心胸中应指上焦、中焦，即心胸中、膈下胃脘部，又病及下焦。该方证机主在胃气虚，此胃气虚由虚寒和津虚两个层面的病机所致，胃虚寒而中焦停痰宿水太过又逆于上焦，机体为自我修复而吐水，或误下而吐水，皆能导致胃津伤，虚寒水气内停而气机郁滞，津伤里热微结而气机不利。三焦水气津液代谢本该平衡，但因上、中二焦虚寒和津虚并存，中焦不制则会导致下焦气挟痰饮上逆，三焦皆失衡，出现胸腹部胀满、不能食。还会出现心慌、胸痛、眩晕、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰、大便微结、或溏粘难排等症状。
该方证为太阴阳明合病。表（太阴外证）里同病，虚实夹杂。此方证立极于太阴痰水，兼挟阳明气结，有两个发展趋势：阳明热偏重会陷阳明里实，太阴水偏重会变厥阴寒热错杂痞证（寒热错杂泻心汤证）。
核心病机：胃虚津伤，三焦气机郁结、水气（痰饮）上逆。治之扶正祛邪兼顾：健胃养津，通气降逆，消痰化饮，解表通里。该方据病机可辨治痰饮、痞满、胃痛、呕吐、呃逆、腹痛、泄泻、便秘、郁证、感冒、咳嗽、喘息、心悸、胸痹心痛等诸多病证，不要将此方证仅局限于治疗胃肠病。
四、方义
该方证关键在中焦，消水补津以通调三焦气机为重，所以应看作是理中法的扩展方，以理中汤（人参汤）为核心来理解。生姜量最大，既能温运中阳，又能发越水气而降逆。该方不用干姜而用生姜重点偏于消水。
人参补胃气、生津液。白术甘温健胃气、消痰水、益津液，促进中焦健运，以助三焦气机升降和调。苍、白术可活用。白术味甘而缓和，以健胃益气为主，并能止汗。故适用于胃虚痰阻偏于虚证者。白术还有利尿、止汗、安胎之功。苍术味辛而燥烈，以燥湿运脾为主，适用于湿盛内阻而偏于实证者，还有发汗解表、祛风湿之功。
茯苓饮方证有气满、痰水，气满忌甘缓，痰水宜速消，所以，方子里没有大枣和甘草。痰水要气化为津液并尽快消除，所以加茯苓不仅利水降逆气、开胸腑、除心下结气，还化水饮为津液。
方证因痰饮停滞而阻滞三焦气机运行，有气机郁结。所以加枳实和陈皮相须为用：枳实苦微寒，行气宽中破气而消胀力强，先降而后升，陈皮辛苦温，健脾燥湿理气而祛痰力强，先升而后降。陈皮这味药主在理气去痰饮，既可温胸中痞塞及胃肠道痞满，又可通阳明气滞，理气而不伤正。百搭妙药，应用广泛而灵活：《本草纲目》谓其“同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降”。
该方重点在于通闭解结。有理中健胃消痰水、补津液，除三焦气滞而通畅气机气机升降出入复常之功。通闭解结是经方乃至中医治病的重要法则，而通闭解结的重要途径就是：保胃气、存津液、调气机，调节气机的升降出入，因为升降出入，无器不有。
五、方元（方证单元）
百病多由痰作祟，万病皆因气拂郁，《外台》茯苓饮方中包含有6个方证单元，各有主治证候，而其核心病机都有不同层次的气机郁滞、痰饮逆乱：
1、主干：大半个理中汤（人参汤）方证
理中汤证六经归属：太阴病。病机：中虚（虚寒、津伤）痰饮内盛上逆，功能温运中阳、散寒化饮、调理中焦气机。主治：胃痛、腹痛、痞满、泄泻、痰饮、胸痹、心痛等证。《外台》茯苓饮去甘草，是因病急中满不宜甘缓，去之以加速破气除痰之效。但不是绝对的，甘草味甘平，缓虚、缓急、和毒，养胃气补津液“主五脏六腑寒热邪气，……解毒。”胃气虚较重的慢性病证还是应加甘草的。这就在于活用之法。
2、橘枳姜汤方证
橘枳姜汤证六经归属：太阴阳明合病。病机：中虚（虚寒）气滞饮逆。功能温阳化饮，破气通滞。主治：胸痹、心痛、胃痛、腹痛、痞满等证。
3.枳术汤方证
枳术汤证六经归属：太阴阳明合病。病机：胃气虚而气滞水结。功能健胃破气除水（饮）结。主治：胃痛、腹痛、痞满、积聚、鼓胀、胸痹、心痛等证。
4、橘皮汤方证
橘皮汤证六经归属：太阴病。病机：中寒气挟饮逆。功能温中理气化饮降逆。主治：呕吐、呃逆、噎膈、胃痛、痞满、胸痹、心痛、痰饮等证。
5、大半个桂枝生姜枳实汤方证
桂枝生姜枳实汤证六经归属：太阴阳明合病。病机：中虚（虚寒）气滞，饮瘀互结上逆。功能温阳活血化饮，破气通滞降逆。主治：胸痹、心痛、胃痛、腹痛、痞满等证。
6、大半个甘姜苓术汤（肾着汤）方证
肾着汤证六经归属：太阴少阴合病。病机：中虚（虚寒）寒湿痹着。功能温中健胃祛湿。主治：腰痛、胃痛、腹痛、痞满、泄泻、带下、胸痹等证。
六、百搭妙方
茯苓饮是消痰（水）通气（机）祖方，是百搭妙方，可据证合方或加药辨治外感内伤诸多病证。
1、合泻心汤（半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤）可加强治疗痞满、胃痛、腹痛、泄泻、不寐、胸痹、心痛的功效。
2、合小柴胡汤或小前胡汤可加强调和枢机，和解表里，疏利三焦、补中养津化饮降逆。4、合桂枝汤可兼调和营卫。
3、合真武汤可兼治疗心衰等证。
4、合半夏厚朴汤可辨治咳喘等证。
5、合千金苇茎汤或葶苈大枣泻肺汤可治疗肺部慢阻肺、肺癌、新冠肺等肺部严重感染咳嗽、咳痰、喘息等证。
七、后世各类治疗痰饮证的祖方
1、温胆汤
南宋医家陈无择《三因极一病证方论·卷之九·虚烦证治》温胆汤方：半夏、竹茹、炒枳实各二两，陈皮三两，炙甘草一两，茯苓一两半，生姜五片，枣一枚。六经归属：太阴阳明合病。病机：胃虚（虚寒津虚）气滞痰饮逆乱。功能：祛痰化饮、和胃降逆。主治：胸痹，心痛，惊悸，眩晕，郁证，不寐，痞满，胃痛，咳嗽、痰饮，呕吐，呃逆等证。
2、《圣济总录·卷一五》茯苓饮方：白茯苓半两，防风半两，人参半两，白术半两，炒枳壳半两，生姜半两，炙甘草1分。
3、理饮汤：
近代医家张锡纯《医学衷中参西录·治痰饮方》理饮汤：“治因心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮邪。停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐粘涎。甚或阴霾布满上焦，心肺之阳不能畅舒，转郁而作热。或阴气逼阳外出为身热，迫阳气上浮为耳聋。然必诊其脉，确乎弦迟细弱者，方能投以此汤。于术四钱，干姜五钱，桂枝尖二钱，炙甘草二钱，茯苓片二钱，生杭芍二钱，桔红钱半，川浓朴钱半。服数剂后，饮虽开通，而气分若不足者，酌加生黄芪数钱。
八、消痰气的治本之方
叶天士《临证指南医案》：“古人不究标本，每著消痰之方，立消痰之论甚多。后人遵其法而用之，治之不验，遂有称痰为怪病者矣。不知痰乃病之标，非病之本也。善治者治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣。”治痰重在行气、理气。南宋医家严用和《济生方》：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。”元代医家朱丹溪《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”
九、医案举例：胸痹心痛
杜某，男，33岁。胸闷心慌20余天。2021年11月21日初诊。嗜烟酒10余年并常熬夜。11月1日因胸闷胸痛急去市某医院诊为急性心梗而行冠脉PCI，前降支一处狭窄98%的血管植入一枚支架，另一处狭窄95%因部位特殊未能植入支架，医嘱药物保守治疗。术后胸痛基本消失，但阵发性胸闷心慌一直存在，口服阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、阿托伐他汀，消心痛等药有所减轻，但疗效不明显，求服中药。
刻诊：阵发性胸闷心慌不适，口不苦无咽干，口渴不欲饮，夜间睡眠时口干，晨起喉中必咯几口痰，无咳嗽，无恶寒发热，无眩晕头痛身痛，无干呕，易怒，心烦，出汗多，纳可，无腹胀，大便稍干，小便可，舌体胖大边有齿痕苔白腻，舌下青筋凸起，脉左寸涩过太渊关尺沉，右寸关动尺沉。
六经辨证：阳明太阴合病。郁证，瘀证，痰饮证。
核心病机：胃虚津伤，三焦气机郁滞，气挟瘀饮上逆。
治疗：《外台》茯苓饮合桂枝生姜枳实汤：太子参30g，丹参30g，茯苓30g，白术30g，枳壳25g，陈皮30g，桂枝20g，肉桂10g（后下），生姜（切片）30g。7剂，每天1剂，水煎分2次口服。嘱；自我调节情绪，忌烟酒（患者诉术后已戒烟酒），忌寒凉及过于油腻饮食，忌熬夜（晚上11点以前要上床睡觉）。
治疗思路：脉证合参，证乃胃虚饮停津伤，三焦气机郁滞而气挟痰饮上凌心胸所致。气机郁滞六经皆可见，此证关键就在于疏通三焦气机郁结，主方用《外台》茯苓饮健胃养津、通气降逆、消痰化饮。合以桂枝生姜枳实汤温通中阳，开结除痞，下气降逆。桂枝和肉桂同用是经方活用的诀窍，桂枝、肉桂皆可温中、补中益气（津）通脉，而桂枝偏于通阳行瘀、除结降逆而补中焦，肉桂偏于温生少火，化气利水而温下焦。人参代以太子参可加强补益上中二焦，健胃气养津液之功。加丹参意在加强活血祛瘀、宁心止痛、破结利水之功，《本经》论丹参：“主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破癥除瘕，止烦满，益气。”《别录》论丹参：“主养血，去心腹痼疾结气……”。
二诊：药后诸证减轻，自感心累、神疲无力，此乃心气不足之证，加淫羊藿30g，继服7剂。
治疗思路：加淫羊藿在于温阳强心，温运血脉。《本经》淫羊藿：“益气力，强志”；五代吴越·日华子《日华子本草》“治一切冷风劳气，补腰膝，强心力，…”；《本草纲目》“益精气…强心力”。辨治冠心病常加淫羊藿，能起到强心通脉之功。
三诊：诸症基本消失，又服7剂巩固疗效。药后嘱停药，克服任何不良习惯，继续服抗血小板聚集药、降脂和稳定动脉硬化斑块等西药以二级预防。
由此医案可知：《外台》茯苓饮不要仅限于治疗胃肠病，依据病机可用于：三焦气机郁滞，胃虚痰饮津伤气逆之多种证候。临床用经方要多学经典、多悟经典、多临证、多总结，以期拓宽思路。
学术特色及治疗专长
毛进军，男，教授，主任中医师，国内实力派经方临床家。就职于河南省驻马店市第四人民医院，河南中医药大学附属第六临床医学院兼职教授，驻马店市中医院名医工作室特聘专家，北京河南南阳三地联办仲景书院国医导师，河南省驻马店市仲景医学学会会长，世界中医药联合会古代经典名方临床研究专业委员会副会长，中国中医药研究促进会乡村中医专业委员会副主任委员，全国高校经典中医教材《经方医学讲义》编委。出版经方专著：《思考经方》《经方辨治法度》《经方启示录》《经方心得》《经方活用心法》等系列经方医学全书。对仲景经方医学有独特的见解和丰富的临证经验，善用经方辨治外感内伤杂病及疑难重证，屡起沉疴锢疾。多次应邀去国内外及港台地区讲学。
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