末流郎中：关于临床的药量；舍从论；治失眠方扶阳快中散和范思养中煎的区别

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关于临床的药量

末流郎中

临床药量，简直公说公有理，婆说婆有理，如果强行说用某个量好，似乎是欠妥的。

个人认为药典规定的用药量是最低有效量。其一，保证用药的基本效果；其二，保证用药的安全性。但是，人、地域、季节，是经常发生变化的，如果非要某药多重的量，未免就过于拘执了。因此，我们务必灵活运用，以求切合病情。

一、年龄的分类。常规情况下，婴幼儿和老弱的人，药量要用得轻，不能搞泰山压顶，以防药过病所。所谓药过病所，个人认为有两个含义：一个是药量超过了机体的承受程度；一个是药量越过界面。比如上中下三焦的界面，卫气营血的界面，伤寒六经的界面。

错用的后果是：轻则治不了病，重则发生危险。这是要特别注意的。但是，如果病情急危，则必须背水一战，这个时候当用猛剂。因为这个时候，不搏一把，患者必死，搏一把还可能会活。

可惜剑胆琴心的高手日少，而通达事理、处事果决的家属比例也不高。即使有高手，面对少数人动不动就找医生麻烦的世情，琴心尚在而剑胆已无。世界上的事情，有时候真怪。家属越是果决达理，医生越是剑胆琴心，反而成就不少美事。除了这个情况，还要注意一个特殊的情景。

比如一个生病的小儿，父母亲其中一人带来，或二人一起带来，这样的孩子往往对医生的依从性比较强，容易说服。如果爷爷奶奶外公外婆等一群人跟来的小孩，这是个被宠坏的小公主或小皇帝，这样的小孩，精通所有放赖和讨价还价的本事。这样的小孩，药量就要重些。因为无论长辈用各种软硬办法，每次喝药时，小家伙绝对会搞事，只会喝下去一部分。而我们在问清楚平常小孩喝药情况后，心里就要掂量开多少药量才能解决问题。治这种小孩要特别警惕，确有把握才出手，不要草率。

二、部位的分类。比如三焦，上焦的药就要适当轻些，中焦的药就要稍微量大点，下焦呢？肯定药量就要重些。这是常规调治。特殊情况下，有时治下焦病，下病上取时，用轻些正常；治上焦病，上病下取时，这个时候重用则是必然的。

三、地理环境。不同地域的人，有不同的体质倾向，并且环境会导致病情的特异性。比如云南的病人咳嗽，就要考虑到燥热因素；大西北要考虑寒燥因素，如此类推。那么可能一个少阳病，我们开出小柴胡汤来，加用的药味是有区别的。如果我们就在小柴胡汤内调整药物的量，其调整角度不同，量的变化也就不同了。同样一个大柴胡证，北方同胞重点大黄合适，而在南方，后下的大黄可能几克就刚好了。

四、病的新久。比如久病的人气血衰弱，你下的药就不能太重，太重了，病人脾胃运化不了，反而增加内脏的负担。此时，药宜轻灵，方须周密，我们要拨弄那生命的开关，使其气血流行，慢慢趋于活泼。药用重了，有时反倒胶泥不解。但如果病人阴阳两竭，则又不忌阴阳并举，峻补中下。这个情况下用小剂那就无异于杯水车薪隔靴搔痒了。如果是新病，病人正气可以，则可稍重，以求速效。

五、药物在特殊情况下的重用和轻用。药物的重用，可诱发出量变到质变的结果，轻用也一样。比如半夏，是个治失眠的圣药，也是个治头痛的圣药，治失眠，最佳药效量在六十克左右。又比如酸枣仁，打粉冲服的量，用十几克的效果，不会比汤剂里的三十克差，甚至更好。又比如，滋润药重用，便成了攻下法了。

同样，主少阳，疏肝解郁的柴胡，小用，升中气，中用疏肝，重用则由少阳之枢而达于太阳之表，可退高热，效果完全不一样。而这些用法，既要学习前人经验，又要自己去临床实证。当然，如非功力笃实，还是不要乱用重剂。因为你治好一千个，那是应该，治错一个，也可能有麻烦。在重剂运用某些药物时，要考虑到可能诱发的风险。

六、药物的比例关系。用药好比五指三长两短一般还是要有规矩的。古人制方，其实还是很严谨的，有其法度。好像如今估摸着开方子的情形多些，故还是建议注意一下药物的比例关系。

比如：小柴胡汤里，柴胡和党参的比例最好是用经典的比例，欲取佳效，绝对柴胡和党参的比例不能低于一点五比一，否则你轻则打折扣，重则无效。这是需要注意的第二个问题。第三个，从前处方用药多为野生药材，而目前开一个方下来，九成是家种的药材，家种的药，在方子里应稍微重点，这样才能保持药力的对应关系。但是也要考虑到在当代脾胃伤损的人不少，所以千万不要认为很多是家种的药，就成了盲目重用的借口。方子开出去，能运化是药，不能运化是祸。这也是要注意的。

上述言语，纯为个人阅历之管见。只供交流思想，探讨真理，不可妄作临床使用。末流郎中谨上

舍从论

末流郎中

中医临床，时见舍从之说，主要以舍症从脉和舍脉从症为主。斯事于老手，寻常事耳；苟于初入门径者，时恐生惑。故下愚谨以所学所用所思，结合古圣贤之说，集成此《舍从论》。

旧说有舍症从脉，舍脉从症，舍时从症三说。而下愚之所见，又有舍外从内，舍内从外，舍舌从脉证，舍脉证从舌诸端。

舍症从脉与舍脉从症，即脉症不符是也。脉症不符又分两端：一曰运气之天然，二曰临床脉症之矛盾。

《医家四要·卷一·南政北政脉不应》曰：南北政者，甲己二年也。北政者，乙庚丙辛丁壬戊癸八年也。子午之年，南政两寸不应，北政两尺不应；丑未之岁，南政左寸不应，北政右尺不应；寅申之岁，南政左尺不应，北政右寸不应；卯酉之岁，南政两尺不应，北政两寸不应；辰戌之岁，南政右尺不应，北政左寸不应；巳亥之岁，南政右寸不应，北政左尺不应。诸脉不应者，非不应指，乃不应病也。譬如得此病，不宜见此脉，或宜见此脉者，皆不应验耳。

上文所言，详南北政脉象之异。此运气之常也。此处非言无平人气化脉，乃平人气化脉自具，纵有健病变化，难以探晓耳。故曰不应。学者悉宜常晓，临床方不彷徨。当斯时，见病人，先排运气不应之脉，再察时下之脉，合形色，综乎望闻问，虑季节气候地域，酌而处之。

临床之脉症不符，比如外感，蒸蒸发热，当应浮大洪数，此病与脉合也；如发热而脉不浮大洪数，是症与脉不合也。若在伤寒，阳症得阴脉者死，若是它症，不可即断生死，大端有三：

一曰火遏，丹栀逍遥生地薄荷之辈，上者发之，下者屈曲下行以通之；

二曰胃阴匮乏，无以充拓，四物汤加一贯煎去川楝子，滋润扩充；

三曰肾水亏而不化营血，则六味左归之类以补之。内伤发热，斯脉当静，而反脉来浮大洪数，则为中气下陷，阴火沸腾，当补中益气接引阴阳。

在伤寒外感，阴症得阳脉生，若是它病，又不可妄下结论。亦大抵三端，皆曰阴亡：

一曰阳明食火，二曰肾虚不能纳气，三曰过用阳药，比如乌附桂姜之类，亏耗津液。阴亡之脉，近浮洪豁大，几乎脉肉交融，苟其病在后天，健运中加点清凉，使阴气外溢而得汗，火可自清，其血下润则便通而食自下。

肾虚不纳气，六味都气，麦味归芍相机而图。若过服乌附桂姜，则酌知柏地黄，中焦实火，方用知柏，否则戕贼中阳反燥肾宫，归芍六味杞子枣仁反而切当。

舍时从症，亦时症不合之谓也。譬如夏月恶寒烦躁，本不当恣用辛热，作伤风阴暑似合，然无根之火，狂越于外，非四逆辈无以救逆回阳。斯时，当舍时令而从乎症也。又有，冬月火郁于中，化热生风，冲突元气，气从火散，外则恶寒特甚，当火郁发之，火结下之，则火透而寒除。此亦舍时而重症也。

表里舍从。夫伤寒外感者，苟正气尚旺，从乎表散，比如麻桂之法。设若两感，又须周济，比如麻黄附子细辛、麻黄附子甘草法。设是内馁阳亏，则后天之阳，宜理中之法，先天之阳，用四逆之辈。斯时不救其里，则败亡立至，宁不慎乎！

自《望诊尊经》面世以来，望诊蓬勃发展，尤其舌诊一途，苔质、定位、气化周流，剖考甚详。然则舌与形肉之关系，探究者罕。比如：

苔质如常，而舌之大小与形体相较，比例过小，此气血两虚，中气馁疲，纵得阴脉或阳脉，亦当阴阳并济，双补气血。气血恢复则舌形自复，复后再考其偏阴偏阳济之。

若舌形比例过大，此气滞血瘀水停，纵使脉症不彰，亦可察舌考其气化真机，随其虚实而治，开锁撬门，破其一点，诸奸无遁。

苟形小而厚，郁结之征，宜疏而不宜补。

形大而薄，元气虚努，假象繁华，纵见寒象，未可妄用姜附，当填精续其根基，再温其阳。否则，助阳过济，阴精反灼，祸变至矣。

以上诸般，言舍脉证而从舌也，其它可见机而类推。

舍从者，简明直入之分判也。夫人之血肉躯壳，原本一体，脉舌症候，本无分离，惟尽曲直之情耳。真能晓透，并无舍从，现象与本质耳。然于临诊之医，仓皇急忙，更兼劳倦，不妨从俗从权，审的明确，治之有方，则幸矣哉！然于学人，苟执于舍从之说，奉为金科玉律，则恐嫌稍陋。

愚识浅陋，望贤达教正，感激之至。呕心原创，甘苦自知。此文草就，致敬高、雷、曹诸贤，跪恩先君子。末流郎中谨上

治失眠方扶阳快中散和范思养中煎的区别

末流郎中

扶阳快中散和范思养中煎，是张必禄刻本《医方辨难大成》上的方子。在《医方辨难大成·不寐辨难》里，此两方治疗三种情况的失眠：一、过于思虑导致的失眠；二、多事纷心，扰动心神所致的失眠；三、衰老性的失眠。

在临床建议中，中医人最怕“如法、斟酌、相机、随宜、消息”这几个词。而这几个词往往又是细微窍要处。故录此两方，参考对比，以求思维之明晰，便利于使用。

扶阳快中散：上肉桂（盐水浸、炒）三钱（直入肾中以壮火），当归（炙甘草煎汁炒）三钱（补血不虑其沉寒），洋参（黄芪煎汁炒）三钱（固气之力无或欠），厚朴（姜汁炒）三钱（消胀闷以助运化之力），枳壳（姜汁炒）三钱（开胸膈以清道），白术（土炒焦）三钱（温中土以防湿），白芍（酒炒）二钱（平木使无侮土。无腹痛者不用），砂仁（姜汁炒）三钱（散郁去寒）。

煨姜引，水煎，温服。火太衰者，可加制附片二三钱，以赎真阳。

范思养中煎：上肉桂（去皮）二钱，制附片二钱（壮元阳以使土气之温暖），当归三钱，熟地三钱（滋元阴以使土气之清润），陈皮二钱，厚朴（姜汁炒）二钱（散逆滞以使土气之条畅），白术（土炒）三钱，甘草（炙）二钱，炮姜一钱（散寒气以使中气之滋荣）。水煎，温服。或加入人参、黄芪随宜。

这两个方，有同有异。我们把这两个药方里相同的药挑出来：

肉桂、当归、厚朴、白术。

肉桂温阳，当归补血，厚朴理气除胀，白术温中益气。也就是双补气血并温阳理气的意思。

在扶阳快中散里，除了肉桂厚朴白术当归四味药以外，还有洋参、枳壳、白芍、砂仁、煨姜，有时还用到附片。洋参、白术、煨姜再加炒当归的炙甘草汁，隐然有理中汤的范儿，然后肉桂温下，当归补血，枳壳厚朴砂仁理气散寒助运。

其理中快中之力大体平衡，更加肉桂温阳，恐阳运伤血，故补以当归；又恐浊污在血，遂使芍药理血中之邪气。所以，扶阳快中，气血两顾并除邪气即是此方功用。若先天阳衰，就加点附子。

范思养中煎里，除了肉桂厚朴白术当归四味药以外，还有熟地、陈皮、炙甘草、炮姜（有时或加人参、黄芪）。我们来看，整个方里面：肉桂、附片、白术、炮干姜、炙甘草，这是什么组合？桂附理中汤去了人参而已。

唐步祺老师用附子理中汤或桂附理中汤时，常常去了人参。虽云人参补元气，但仲景白虎人参汤中，正是以参益元补津，设若阳衰阴实，去参更加妥帖。如果真阴也亏乏，那就要人参济其气阴。而黄芪，自然是气阳之药，就不必过于啰嗦了。

这个方子中，当归熟地，前者补血，后者益精，陈皮厚朴，除了宽快之力，陈皮尚可化痰。

有心人自然会看出，这里的当归不用炙甘草汁来炒。甘草缓中守中，不用甘草汁炒当归的原因是让当归补血之力直入下焦。

《本经》里说，当归主咳逆上气，这也是金水六君煎里用当归的原因。当归配熟地，其实是能够金生水的，我们可以在这里浅点理解成补血填精就可以了。那么这个范思养中煎，它的本质是扶助脾肾阳气、补血填精的同时，理气助运并化痰。其处方严谨，可以说是法相森严，丝毫不乱。