导语
血脂异常，尤其是 LDL-C 是 ASCVD 的致病性危险因素。面对我国 ASCVD 疾病负担不断上升的趋势，血脂管理至关重要。此外，对于老年人群、合并高血压/糖尿病等患者，其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性，需要采取更为个体化的血脂管理策略[1]。
今年 3 月，《中国血脂管理指南（2023年）》（以下简称最新指南）重磅发布，其中针对 ASCVD 的一级预防，特殊人群血脂管理以及联合治疗等方面给出了推荐意见[1]。
因此，我们特邀请中南大学湘雅二医院彭道泉教授，北京大学第一医院刘梅林教授，中国医学科学院阜外医院李建军教授，上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授，对最新指南进行解读。
Q1
血脂异常是 ASCVD 常见的危险因素。临床上，对 ASCVD 一级预防患者，该如何进行血脂管理？
彭道泉教授：血脂异常是动脉粥样硬化的危险因素，血脂达标至关重要。首先，需要明确降脂目标。最新指南表示，针对不同 ASCVD 危险分层的人群，目标值有所不同（表 1）[2]。
表 1 血脂管理的降脂目标[2]
当改善生活方式不能达到上述降脂目标时，应考虑使用药物治疗[2]。其中，他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石[1]。临床上，考虑到他汀类药物加量降脂效果增加有限，且我国人群对大剂量他汀类药物的耐受性较欧美人群差，因此中等强度的他汀类药物是中国人群降脂达标的首选策略[1,2]，如普伐他汀 40 mg、阿托伐他汀 10～20 mg、辛伐他汀 20～40 mg 等（表 2）[1]。
对于不能耐受他汀或单独使用他汀 LDL‐C 不能达标者，可单独或联合使用非他汀类药物，如依折麦布、PCSK9 抑制剂等[2]。
表 2 他汀类药物降胆固醇强度[1]
延伸阅读
他汀类药物用于 ASCVD 一级预防的证据已非常充分，大量研究证实他汀类药物可显著降低高、中甚至低危人群的 ASCVD 风险，例如[2]：
● WOSCOPS 研究纳入平均 LDL‐C 为 4.9 mmol/L 但无明确心血管病者为研究对象，发现普伐他汀 40 mg 可使一级终点事件发生率降低 31%、心血管死亡率降低 32%、全因死亡率降低 22%。
● 首个在亚洲人群降胆固醇治疗与心血管病一级预防的 MEGA 研究结果显示，与单纯饮食控制组比较，饮食控制 + 普伐他汀 10～20 mg 组患者首次冠心病事件发生率降低了 33%。
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Q2
最新指南提出 75 岁及以上的老年患者需要个体化的血脂管理策略。那么，在使用他汀类药物时需要注意什么？
刘梅林教授：在一般人群中，他汀类药物降低 ASCVD 风险的研究证据较为充分。但是，在老年人群中的应用既往存在一定争议，包括 ≥ 75 岁高龄人群是否应使用他汀类药物以降低 ASCVD 风险，也是临床关注的话题。
目前，≥ 75 岁老年人群应用他汀类药物的证据较少，但是 PROSPER 研究提供了一定证据支持。PROSPER 研究为普伐他汀在高危老年人群中的一项前瞻性研究，纳入对象为 70～82 岁的老年患者，其中 50% 已经合并 ASCVD，50% 是 ASCVD 高危人群。结果显示，普伐他汀 40 mg 组较安慰剂显著降低主要心血管不良事件（MACE）发生率 15%，这一结果为高龄老年患者使用他汀类药物防治 ASCVD 提供了部分证据[1]。
因此，最新指南提出[1]：
● 对于年龄 ≥ 75 岁合并 ASCVD 的患者，建议进行降脂治疗；对于 ≥ 75 岁人群，如存在潜在药物相互作用或肾功能损害，建议从低剂量他汀类药物开始治疗；
● 对于年龄 ≥ 75 岁的 ASCVD 高危人群，需考虑共病、衰弱、预期寿命及患者意愿，如获益超过风险，建议启动他汀类药物治疗。
临床应用中，他汀类药物建议从中、低剂量起始。治疗过程中，还应密切关注患者的耐受性和不良反应等[1]。
Q3
临床上，血脂异常合并高血压患者的降脂治疗策略该如何制定？
李建军教授：既往 ASCOT-LLA、HOPE-3 等大型研究显示，高血压患者进行降脂治疗可显著降低 ASCVD 终点事件风险 24%～35%[1]。因此对于合并高血压的患者，应比一般人群更加积极地进行降脂治疗[1]，可以根据高血压患者 ASCVD 的危险分层制定降脂策略（表 3）[3]。
表 3 高血压患者降脂治疗策略[3]
Q4
临床上，血脂异常合并糖尿病患者的降脂治疗策略该如何制定？
李建军教授：糖尿病合并高 TG，提示富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）胆固醇比例升高，此时采用 LDL-C 作为降脂目标可能低估患者 ASCVD 风险。而非 HDL-C 包含 LDL-C 和 TRL 胆固醇，能更好反映患者致动脉粥样硬化脂蛋白特征。因此，糖尿病患者推荐采用 LDL-C 和非 HDL-C 同时作为降脂目标[1]。具体降脂目标见表 4[1]。
表 4 糖尿病患者血脂目标值推荐[1]
最新指南建议糖尿病高危患者选择他汀类药物作为基础降脂治疗，如果 LDL-C 不达标，需联合胆固醇吸收抑制剂或 PCSK9 抑制剂。如果 LDL‑C 达标后仍有 TG 增高或非 HDL‑C 不达标，考虑联合高纯度 IPE、ω‑3 脂肪酸或贝特类药物[1]。
延伸阅读
大量降脂干预预防研究显示，他汀类药物显著降低糖尿病患者 ASCVD 风险[1]。例如：
● CARE 研究[4]：2 型糖尿病亚组中，普伐他汀相较于安慰剂可降低冠脉事件（冠心病死亡、非致死性心梗、冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉腔内成形术）风险 25%（P = 0.05）。
● LIPID 研究[5]：2 型糖尿病亚组中，普伐他汀相较于安慰剂可降低复合终点（冠心病死亡或非致死性心梗）相对风险 19%（23.4% vs 19.6%）。
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Q5
在临床上，为了提高血脂达标率，进一步降低 ASCVD 风险，降脂药物联合治疗成为降脂策略的基本趋势。目前，临床上有哪些主要的联合治疗方案，该如何使用？
陈桢玥教授：目前降脂治疗领域，常见联合方案包括[1]：
● 降 LDL-C 联合治疗方案：单药 LDL-C 不达标时可以使用中等强度他汀类药物 + 胆固醇吸收抑制剂，双联 LDL-C 不达标时可以使用中等强度他汀类药物 + 胆固醇吸收抑制剂 + PCSK9 抑制剂；此外，对于 ASCVD 基线风险高、LDL-C 基线水平高，预估他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂不能达标的患者，可直接使用他汀类药物 + PCSK9 抑制剂。
● 降 TG 联合治疗方案：LDL-C 达标、TG 轻中度升高（2.3～5.7 mmol/L）时可以使用中等强度他汀类药物 + 高纯度 IPE（优先）/非诺贝特/ω-3 脂肪酸；重度高 TG 人群中，单药 TG ≥ 5.7 mmol/L 时可以使用贝特类药物 + ω-3 脂肪酸/烟酸类药物。
具体联合方案适用情况、相关获益及安全性关注点，详见表 5[1]。
表 5 降脂药物的主要联合应用方案[1]
小结
2023 年《中国血脂管理指南》针对 ASCVD 的一级预防，特殊人群血脂管理以及联合治疗等方面给出了详细的指导性建议。
● 临床上，需要根据 ASCVD 危险分层制定个体化降脂目标，中等强度的他汀类药物是中国人群降脂达标的首选策略。其中，多项研究证实，普伐他汀具有明确的心血管一级预防/二级预防获益证据。
● 针对老年患者的血脂管理，合并 ASCVD 的老年患者，他汀类药物是降脂治疗的基石选择，ASCVD 高危人群则需要权衡获益风险后，评估是否使用他汀类药物治疗；针对合并高血压或糖尿病患者的血脂管理，需要根据危险因素分层，制定个体化降脂目标和策略。
● 一些血脂异常患者使用他汀类药物治疗后，LDL-C 水平仍不达标或 TG 水平偏高，此时需要降脂药物联合应用，以提高血脂达标率，进一步降低 ASCVD 风险。
专家介绍
彭道泉 教授
主任医师，教授，博士生导师
中南大学湘雅二医院心血管内科副主任、心肌病与心衰专科主任
中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长
· 中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委、中华医学会心血管病分会临床研究学组委员、国家标准化心血管专病中心-心血管与代谢疾病中心主任、湖南省心血管病专业委员会副主任委员、湖南省医师协会心血管分会副会长、湖南省预防医学会心脏病预防与控制专业委员会副主任委员
· 加拿大卡尔加里大学及美国克利夫兰临床中心博士后研究 4 年
· 主持美国心脏病协会（1 项）、国家自然科学基金（6 项）等科研课题 20 余项，发表 SCI 论文 90 余篇，获美国专利创新奖 2 项，获教育部、卫生部、省科委等科技成果奖 6 项。
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刘梅林 教授
主任医师，教授，博士生导师
北京大学第一医院老年内科主任
· 现任中国老年学和老年医学学会心血管分会副主任委员、总干事，中国医师协会全科医师心血管诊疗能力提升工作委员会副主任委员，中国医师协会心血管内科医师分会常委，中华医学会心血管病学分会委员，北京医学会心血管专业委员会副主任委员，北京医师协会心血管分会副会长。
· 为美国心脏病学院专家会员（FACC），欧洲心脏病学会专家会员（FESC），中国老年学和老年医学学会常务理事，中国医师协会理事。
· 主要从事动脉粥样硬化性疾病的临床及发病机制研究，主编《心血管内科学习题集》、《老年心血管病学习题集》、《老年医学高级教程》、《老年高血压诊治进展》、《老年心血管病学》等。
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李建军 教授
主任医师，教授，博士生导师
原中国医学科学院阜外医院冠心病中心暨内科管委会副主任，血脂中心主任暨 51 病区主任
· 国家心血管病专家委员会心血管代谢专委会副主委及健康医学专委会常委，国际动脉粥样硬化中国分会及亚太代谢与心血管疾病联盟常务理事，中国生物化学与分子生物学脂质与脂蛋白专委会常委。
· 10 余种 SCI 收录期刊及 20 余种国内心血管期刊副主编，编委等兼职 30 余项，以第一或通讯作者发表 SCI 论文 390 篇，影响因子 > 1,000 分，被引 > 3,500 次，以第一完成人获北京市, 湖北省, 中华医学会及中华预防医学会科技成果奖 6 项，2022 年斯坦福大学 2% 世界顶级科学家收录，例中国医学科学院系统「职业生涯影响力」第 16 位，2022 年全球学者库前 10 万顶级科学家收录例 21,163 位。
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陈桢玥 教授
主任医师，教授，博士后导师
上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科
· 国家心血管病专家委员会/心血管代谢医学专业委员会常务委员，国家标准化心血管与代谢疾病中心秘书长，中华心血管病学会代谢性心血管疾病学组委员，中国医师协会心血管病学会动脉粥样硬化学组委员，中国卒中学会心血管病分会委员，中国中西医结合学会心血管疾病专委会常务委员，上海心血管病学会血脂 & 动脉粥样硬化学组副组长，上海市药物治疗专业委员会委员，上海市老年药学专委会委员，东方心脏病学会议血脂 & 动脉粥样硬化论坛坛主，长城心脏病学大会糖尿病论坛主席，亚洲脂质学会指导委员会委员。
· 长期从事冠心病、动脉粥样硬化及脂质代谢的临床和科研工作。曾在美国 Mayo Clinic 学习 3 年。先后入选上海市浦江人才、上海市优秀青年医学人才等多项人才计划，主持国家自然科学基金、省部级课题 10 余项，在 Circulation Research、Cardiovascular Research 等杂志上发表论文 60 余篇。曾荣获美国心脏病学院青年研究者奖。
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✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
审批号：DSCN-20231024-00001
内容策划：马腾
内容审核：梁思
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