房颤的节律控制与心率控制策略：随机对照试验的meta分析

背景与目的

节律控制（包括抗心律失常药物及导管消融）与心率控制是房颤治疗的基石。尽管近年来节律控制策略的地位在不断提升，究竟哪种治疗策略在改善临床结局方面更胜一筹尚无定论。本研究对房颤人群采用节律控制与心率控制策略的疗效进行总结。

方法

研究对MEDLINE、CENTRAL、Web of Science数据库的随机对照试验进行系统性检索（截至2023年11月）。纳入分析的研究对非瓣膜性房颤人群采用节律控制策略（如：Ia、Ic、III类抗心律失常药，房颤导管消融，电复律）及心率控制策略（如：β受体阻滞剂，洋地黄类药物，或钙离子拮抗剂）的疗效进行比较。主要终点为心血管死亡，次要终点包括全因死亡、卒中、心衰住院、随访结束时维持窦律的人数以及节律控制相关不良反应。研究通过累积meta分析评估疗效随时间的变化趋势，并且对消融所占比例进行meta回归分析。

结果

本研究共纳入18项研究，共计17536例患者（平均年龄68.6岁，女性占37.9%），平均随访时长为28.5月。其中，31.9%为阵发性房颤患者。与心率控制相比，节律控制策略可以降低心血管死亡（HR 0.78，95% CI 0.62-0.96）、卒中（HR 0.801，95% CI 0.643-0.998）及心衰住院风险（HR 0.80，95% CI 0.69-0.94），但不降低全因死亡风险（HR 0.86，95% CI 0.73-1.02）。节律控制策略在随访结束时维持窦律的可能性较心率控制更高（RR 3.19，95% CI 2.12-4.79）。对于安全性终点，抗心律失常药与更多的不良反应相关（RR 1.46，95% CI 1.11-1.91），消融治疗的并发症发生率为7.7%（95% CI 3.8-11.6%）。

累积meta分析表明研究结论与研究时间相关，最新的研究对节律控制的疗效获益贡献最大。Meta回归分析表明节律控制组采用消融治疗的比例与降低心血管死亡（P=0.02）、全因死亡（P=0.01）、心衰住院风险（P=0.03）呈线性相关，但与卒中风险无明显相关性（P=0.4）。

对于心衰人群的亚组分析，节律控制策略可以降低心血管死亡（HR 0.59，95% CI 0.36-0.97）、全因死亡（HR 0.83，95% CI 0.70-0.98）、卒中（HR 0.619，95% CI 0.385-0.996）及心衰住院风险（HR 0.81，95% CI 0. 68-0.97）。此外，对于房颤类型的亚组分析表明阵发性房颤（HR 0.88，95% CI 0.68-1.13）与持续性房颤人群（HR 0.84，95% CI 0.54-1.25）在心血管死亡风险方面无显著差异（p=0.86）。

结论

与心率控制策略相比，房颤人群采用节律控制策略可以降低心血管死亡、心衰事件和卒中的风险。

图片摘要

表1. 纳入研究的基线特征和主要终点结果

图1. 研究流程图

图2. 节律控制与心率控制策略临床结局的森林图

A. 心血管死亡；B. 全因死亡；C. 卒中；D. 心衰住院

图3. 节律控制策略消融治疗所占比例与结局的气泡图

A. 心血管死亡；B. 全因死亡；C. 卒中；D. 心衰住院

图4. 房颤与心衰人群的森林图

A. 心血管死亡；B. 全因死亡；C. 卒中；D. 心衰住院

心语点评：

这项研究是截至目前比较节律控制与心率控制策略最新且最为全面的meta分析。尽管房颤人群维持窦律有所获益，早期的研究并不能证实节律控制较心率控制在临床结局方面的优势，而近年来的研究逐渐发现节律控制优于心率控制。直到近些年的EAST-AFNET4、CASTLE-AF、RAFT-AF等临床研究纳入分析后，节律控制在心血管死亡、卒中及心衰住院事件方面的获益才具有显著性。因此，现有研究表明治疗策略正在向节律控制方向倾斜。

导管消融在维持窦律及降低死亡风险方面优于抗心律失常药物。这项研究表明导管消融在节律控制组所占比例与降低心血管死亡、全因死亡及心衰住院风险相关，但与卒中风险无关。无论是消融还是抗心律失常药物，采用抗凝治疗可以明确且显著降低卒中风险。

对于房颤合并心衰人群，相比于心率控制，节律控制可以降低全因死亡和卒中风险。因此对于心衰人群，采用节律控制策略治疗房颤至关重要。已有的CABANA研究表明房颤合并心衰人群中，导管消融较抗心律失常药物可以改善生存预后、降低房颤复发率、提升生活质量。未来的研究还需重点关注心衰患者采用节律控制治疗的人群选择。

在很长的一段时间指南都推荐起始选择心率控制策略，而节律控制通常作为心率控制后仍有持续症状的二线治疗。近期多中心的EAST-AFNET4研究表明无论有无症状，早期节律控制均有临床获益，这也强调了房颤人群的早期节律控制。近年来节律控制策略的优势是由于更安全的抗心律失常药物以及导管消融的进步与推广。总之，这项研究表明房颤人群采用及时有效的节律控制治疗，其获益大于心率控制。

参考文献：

Zafeiropoulos S, Doundoulakis I, Bekiaridou A, et al. Rhythm vs Rate Control Strategy for Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. JACC: Clinical Electrophysiology. 2024/05/08/ 2024;doi:https://doi.org/10.1016/j.jacep.2024.03.006

编辑：刘耀琨