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痞满与肠化

2013-05-13

     自《中满与三焦》一文刊登后,作者收到二十余封来信,其中不少是咨询:自感到有中满证候,做胃镜后又告知有慢性胃炎伴肠化存在;因此顾虑很重。应该怎么办?

     痞满即中满之甚也,是胃病中最常见的症状;浊气在上则生填胀。在胃镜检查的病理报告中,肠化生在四十岁以上人群中较多见。因此不必过于疑虑;但在特定的情况下又不能掉以轻心;搞清其中的一些道理,我们才能胸有成竹,在保护自身健康方面,做到心中有数。

     肠上皮化生是指胃黏膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替,其实际上是来自胃内固有腺体颈部未分化的干细胞,这部分细胞是增殖中心,具有向胃或肠上皮细胞分化的潜能。正常时,它不断分化成胃型上皮细胞,以补充衰老欲脱的表面上皮;在炎症等不健康的各种因素刺激下,它也可分化为肠型上皮细胞,形成所谓肠化生。其肠化灶的组织、始发部位主要在胃小沟;所谓胃小沟是胃黏膜在放大的胃镜下即可观察到的纵横沟状结构,将胃黏膜分隔成众多大小不等、形态各异、形如鹅卵石状的小区,此名为“胃小区”,各小区的直径只是数毫米。微小的肠化灶以胃小沟为中心,可以不同程度地向周围胃小区侵蚀、漫衍。

     通过病理学的研究,目前根据肠上皮化生后的上皮功能和显微结构,分为完全性或不完全性肠上皮化生。前者与小肠黏膜相似,故称小肠型化生,其有刷状缘,不分泌黏液,具有潘氏细胞、杯状细胞和吸收细胞,含蔗糖酶、海藻糖酶及亮氨酸基肽酶和碱性磷酸酶;而不完全性肠上皮化生,形如大肠黏膜,故被称为大肠型化生;其刷状缘不明显,微绒毛发育不全,胞浆内有黏液分泌颗粒,含蔗糖酶;氨基肽酶和碱性磷酸酶活性低,无海藻糖酶。

     小肠型化生,其上皮分化好,是一种常见的黏膜病变,广泛见于各种良性胃病,尤其多见于慢性胃炎,因此对此类小肠型化生系属于炎症反应的性质,此型应属于良性,完全不必担忧,只要对症治疗和注意日常饮食卫生,是能痊愈的。当然,任其炎症的不断加重,少数小肠型化生亦可相应地蔓延。而大肠型化生,其上皮分化差,在良性胃病中检出率极低,却在肠型胃癌旁的黏膜中检出率很高(可达80%以上),说明大肠型化生与胃癌的发生关系密切。一般大肠型化生可发生在较重的小肠化生灶中;且多在病程较长的极少数病例中。两型化生也可混合存在,因此有一种推测:大肠型化生是在小肠型化生逐渐加重的基础上发生的。

     慢性萎缩性胃炎常伴有肠化,肠化是胃黏膜损伤的一种指标;而随着年龄增高其肠化发生率也上升。肠化与萎缩性胃炎部位分布也基本一致,以胃窦部出现率为最高,其次是胃体与胃窦的移行部。由于萎缩性胃炎伴有肠上皮化生,与胃癌发生关系较密切,故临床上对此种病人应引起高度重视,长期随访,定时复查,以防恶变。

     但对极大多数发生浅表性胃炎伴肠化者来说,不必担忧;因经药物治疗,同时注意饮食卫生,食有定时定量,不暴饮暴食,忌酸、辣、油炸、咸菜、腌制品、烟、酒;生活起居规律有常,基本都能达到痊愈的目的。笔者可举实例说明,即使出现病理报告为慢性萎缩性胃炎伴肠腺化或有异型增生者,也同样能得到合理的对症下药,获得治疗。

     病案举例:宋女士,62岁,2010年10月20日前来门诊,两个月来上腹部胀满,感到痞闷不舒,9月上旬曾做胃镜检:病理报告为慢性萎缩性胃炎伴肠腺化及异型增生。患者脸色苍白,额及眼眶部灰暗;诉脊椎及手脚均甚冷,且头眩目花,以往有轻度贫血史。舌质淡红二侧见紫黯纵条,并见舌下静脉瘀胀。脉细涩而尺弱。中医辨证为肾阳虚弱,肝气犯胃,胃气塞滞而不能下降,故腹胀满不舒,脾为生血之源,脾虚日久则血少;肾阳虚亏故畏寒肢冷。背部正中为督脉经所循行,督脉为诸阳经之统帅,肾阳虚日久必致背部畏寒;由于“肝开窍于目”,肝血不足,故头眩目花。再据额及目眶黯滞,及舌有紫黯均为血瘀征候,故予自拟“三花化瘀温胃饮”辨证加减治之。处方:党参15克,焦白术24克,炒扁豆24克,湘莲肉24克,当归15克,陈皮6克,柴胡6克,炒白芍12克,旋复花15克包煎,玫瑰花6克,梅花6克,丹参30克,仙灵脾24克,莪术15克、猫爪草15克,甘草6克,砂仁3克后下。方系《景岳全书》所载“温胃饮”化栽,其能温中健脾,再加旋复花、玫瑰花、梅花均能芳香理气解郁,又以仙灵脾、猫爪草、丹参、莪术等温肾化瘀散结之品。在此方基础上,不断进行辨证加减,共调治八个月后,脘腹胀满消失,头眩目花明显好转。于2011年6月28日复查胃镜,病理报告:慢性胃炎,未见肠化及异型增生。从该病例中可见中焦之病,按辨证需要,有时还得兼顾温补下焦;因命门之火能温熙脾阳。该例为久病入络,故必用化瘀通络之法才能获效。中医理论明确指出:瘀血不去、新血不生。经服药后,病员面有血色,自感体力有了显著的提高。

     对于慢性胃炎,中医必须通过望、闻、问、切之四诊,综合分析其病机、病位、脏腑经络及阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证,在此基础上拟定出一人一方。但在临床经验积累中可摸索出其中共同的规律,即情绪不畅常致肝气犯胃;胃失和降,则脾失升发之权;脾不能升发精微,则使湿浊内留;脾虚则气血不足,气虚则血不行而致血瘀,瘀血内阻日久则化热成毒因此临床对于慢性胃炎伴肠化者,一般都循着疏肝解郁、消导和胃、健脾益气、清热化湿排毒的思路。当然在上例个案中,因有肾阳虚弱之证,故适当地加用了温熙肾阳之品。

     同时注意改善生活方式和饮食结构,彻底戒烟、戒酒、戒怒。食物以富于营养又清淡的为主,尤其应注意富含叶酸食物的摄入,叶酸属于B族维生素之一。不少专家认为慢性萎缩性胃炎伴肠化生是胃癌前期状态。端粒酶是多种肿瘤的共同标记物。叶酸因其能抑制端粒酶的活性以使慢性萎缩性胃炎向愈逆转,从而阻断胃癌的发生。因此叶酸对慢性萎缩性胃炎有良好的预防作用。

     为此主张多食富含叶酸的食物,因其对于抑制肠上皮化生有益。如西兰花、菠菜、菜花、淮山药、韭菜、芹菜、荠菜、卷心菜、芥蓝、胡萝卜、黄瓜、丝瓜、苦瓜、番茄、龙须菜、油菜、青菜、扁豆、青豆、西红柿、南瓜等。水果有木瓜、篮莓、西瓜、山楂、苹果、火龙果、橘子、草莓、樱桃、香蕉、柠檬、桃子、李子、杨梅、石榴、葡萄、猕猴桃、梨、胡桃等。其中以猕猴桃含有的叶酸,为最丰富。动物食品有动物的肝脏、禽肉及蛋类、牛肉、羊肉、鸡肉、蛋黄等。豆类及坚果类食品有黄豆、豆制品、豌豆、黑豆、核桃、腰果、栗子、杏仁、花生米、松子等。谷物类有全麦面粉、大麦、红薯、土豆、糙米等。叶酸能防止胃黏膜肠化和胃癌的发生;因其有助于清除高半胱氨酸的存在,从而能降低诸如脑梗死、心肌梗死以及动脉粥样硬化的发病几率。

 
张鹤年  上海市名老中医门诊部主任医师
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