姜德友教授运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗内科杂病经验

【摘要】介绍姜德友教授运用经方柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治疗诸如失眠、眩晕等内科杂病的经验。姜德友教授重视调和阴阳，其常用的经方之一――柴胡加龙骨牡蛎汤属于柴胡类方，能很好的调阴阳、和表里，治疗阴阳失调所致多种杂病无不验效。
　　【关键词】名医经验；姜德友；调和阴阳；柴胡加龙骨牡蛎汤
　　【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0632-01
　　基金编号：黑龙江省整理、传承老中医药专家学术思想课题（CZ14-10）
　　姜德友系黑龙江省名中医，黑龙江中医药大学教授，基础医学院院长，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从国医大师张琪，多年来从事临床、教学工作，中医功底浑厚。精研仲景方论，对内科杂证有着独到的见解及经验，尤其擅长运用调和阴阳法，以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治疗多种疑难杂病。笔者随师学习，印象深刻，现将其总结如下：
　　1“调和阴阳”是辨治杂病的关键
　　姜教授认为内科杂病之所以称为杂病，就是因为其病因病机错综复杂，一时难以理清其本质。针对于此，姜教授以“生之本，本于阴阳”（《素问・生气通天论》）为理论基础，结合自身多年临证经验，总结认为：人的本质根于阴阳二气，而疾病的本质也同样源于阴阳失衡，正是由于阴阳不调，使得正常的生理功能失常，才会出现各种的杂症。以失眠为例，现代中医学将失眠的病因病机归结为邪火扰心、宿食停滞、心血不足等，但临床上经常能遇到一类患者，诊其脉症，不属六淫为患，也非七情内伤，只为莫名原因的失眠，更有甚者，逢子午则病，子时难眠，午时困倦。对于此种患者，姜教授认为在辨证时，需要从睡眠的机制来思考。《灵枢・邪客》云：“阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”后世医家总结言：“不寐者，病在阳不交阴也。”意指阳不入于里与阴合，阴阳不交就会导致失眠。因此在治疗时，重点应在于调和阴阳，使阴阳能够交合，则病症自去。又如妄动症，中医讲，阳主动，阴主静，若阴阳失调，阴不能敛阳，造成阳扰于外，就会表现为躁动、妄动。治疗同样应着眼于燮理阴阳，使之阴平阳秘。
　　2柴胡加龙骨牡蛎汤新解
　　柴胡加龙骨牡蛎汤是姜教授常用的经方之一，其首载于仲景《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”原为伤寒误下而设，治疗邪犯少阳，表里俱病之证[1]。姜教授认为，少阳为阴阳之枢机，邪犯少阳，当枢机不利，阴阳不调；而此方的本质属柴胡类方，即由小柴胡汤化裁而来，恰能宣畅枢机，转邪外出，调和阴阳。本方由柴胡、半夏、人参、桂枝、茯苓、铅丹、龙骨、牡蛎、大黄、生姜、大枣合而成方，由于铅丹具有毒性，多以磁石、琥珀等重镇安神药替代。本方中尚应有黄芩一味，其理论依据为赵本《伤寒论》中本方有黄芩，且实际应用中证明加入黄芩的疗效确实优于没有黄芩，在临床研究报导中本方也常加入黄芩配伍[2-4]。姜教授指出，虽然古代医家对本方的注述中有说：“柴胡引升阳药以升阳；大黄引阴药以就阴”（《绛血园古方选注》），表面上看，柴胡升阳大黄就阴，使得阴阳各有所安；但实际上这只是济而不是和，真正能协同柴胡调和阴阳的药物必须是黄芩，若果没有黄芩，那本方也就没有和解之功，不能称之为柴胡类方了，方名也不应是柴胡加龙骨牡蛎汤，而应是柴胡龙骨牡蛎汤了。
　　临床上，姜教授执方不泥古。他认为，原文中出现了惊、烦、谵语等神智方面的症状，那么所遇杂病中凡有神识、情志等方面改变的病症，病机属阴阳不调者，皆可用本方化裁进行治疗。笔者在跟师期间，姜教授运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗过多种杂病，如失眠、惊悸怔忡、郁证、狂证、眩晕、震颤、妄动等病，只要适当配伍，均会收到满意的疗效。
　　3经验举隅
　　3.1失眠案
　　杨某，女，43岁。失眠3年余，因近日病症加剧而来就医。依其叙述，乃3年前因情志刺激而初得本病，服用安眠药尚可，近年来则服药无效，病情加重甚则彻夜难眠。查其形体略胖，面色少华，精神萎顿，时喜时悲，心烦易惊，胸胁满闷不舒，食饮尚可，二便如常，寒热不显，舌苔薄白，脉弦细弱。诊为失眠，证为阴阳失和，阳不交阴。方选柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，药用柴胡、人参、黄芩、龙骨、牡蛎、茯神、桂枝、酸枣仁、夜交藤、生姜、大枣，先进7剂，以观后效。复诊时言失眠症状有所改善，其余诸症也得到缓解，嘱依前法再服，半月得愈。
　　按：姜教授认为，本案之失眠，初起虽因情志刺激，五志过极化火而扰动心神，但经过治疗后，志顺火平而神安。导致失眠近来加重的根本因素在于阴阳失衡，即情志刺激扰动少阳胆腑，相火妄动，枢机不利，最终造成阴阳气不得交合。经云：阴平阳秘，精神乃治，正是由于患者阴阳不调，才会出现失眠、时悲时喜的症状。且从体征、舌脉看，患者脏和无它病，亦排除痰湿、瘀血、寒热等病因。至于面色少华，精神萎顿，实乃经年不得寐而致气血欠佳。因此本病的病机在于阴阳不调，只要调和阴阳，使二者能够交合，则神气自当复原，诸症随之亦去。故方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
　　3.2眩晕案
　　张某，男，51岁。眩晕月余，时轻时重，发病时自觉天旋地转，目不能睁，甚或扑倒。就诊时查得胸胁满闷，心悸心烦，恶心欲呕，口苦不欲饮，耳中如蝉鸣，舌淡苔薄脉弦涩。拟柴胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加甘草、代赭石、白术、天麻治之。7剂显效，14剂而愈。
　　按：眩晕的病机不外乎肝阳上亢、气血亏虚，但均非本案的病机。姜教授认为，本案眩晕乃阴阳气交不畅，兼土虚木乘所致。参考厥证，“阴阳气不相顺接，因致厥”这是厥证之危候。而本案眩晕可认为是阴阳气顺接不畅，致使神识昏蒙而发病，证候属轻。况患者50有余，“年五十而阴气自半”，气血阴阳已显衰势，这可能是阴阳接续不畅的之因。又患者自觉胸胁满闷、恶心欲呕，乃肝脾不和、胆胃不和之土虚木乘之象。土虚则生痰，木乘则化风，最终肝风挟痰上扰清窍，加重眩晕的病情。故方用柴胡汤调和阴阳，龙牡赭石潜镇肝风，白术甘草，同人参、茯苓、桂枝共扶脾土而祛痰，综合调理而痊愈。
　　以上仅采录姜德友教授运用柴胡加龙骨牡蛎汤验案2则。柴胡加龙骨牡蛎汤作为柴胡类和剂中的一员，能很好的调阴阳、和表里，在杂病的治疗上有着不俗的疗效。虽然发展到今天，很多疾病发生了衍变，但万变不离其宗，调和阴阳治疗内科杂病这一理论仍然具有极高的价值。只要能够遵循经典理法，活用经方而不泥，总能契合病情而又有针对性地进行治疗。
　　参考文献
　　[1]熊曼琪.伤寒学（第二版）[M].北京：中国中医药出版社，2011：220.
　　[2]刘喜德.柴胡加龙骨牡蛎汤临证运用体会[J].新中医，2014，46（9）：202-203.
　　[3]史俊仙.柴胡加龙骨牡蛎汤临床应用[J].光明中医，2010，5（3）：365-366.
　　[4]郭志清.柴胡加龙骨牡蛎汤临床应用举隅[J].内蒙古中医药，2010，19：54.