李金荣外科讲堂 | 突向鼻腔的埋伏多生牙微创化拔除的手术精要

转自《口腔医学研究：研究生病例精粹-牙槽外科系列》

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作者：孙宇琪 赵吉宏

武汉大学口腔医院

突向鼻腔的埋伏多生牙微创化拔除的

手术精要

多生牙为20颗乳牙和32颗恒牙以外的牙齿或牙样结构，其发病率在0.04%-3.9%不等^{[1, 2]}。多生牙可发生于颌骨的任何部位，多位于上颌，其中又以上颌前牙区最为常见，数目可1颗或多颗^{[3, 4]}。恒牙期多生牙常伴有多种口腔问题，如相邻的恒牙迟萌、异位萌出、阻生、牙根吸收，牙列拥挤或囊肿形成等^[1]。当多生牙对邻近组织造成影响时，应予拔除。突向鼻腔的埋伏多生牙拔除难度较大，有损伤邻近恒牙根、鼻腔黏膜的风险，甚至有可能将多生牙推入鼻道，进而落入消化道或呼吸道，造成更严重的并发症。本文通过1例病例介绍该类多生牙微创化拔除的手术精要。

1 病例资料

1.1病史

患者，女，19岁。患者1月前因牙列不齐于我院正畸科就诊，拍摄CBCT发现右上颌前牙区有一颗埋伏多生牙，因影响正畸治疗，正畸医师建议拔除，今来我科就诊。

患者既往体健，否认系统性疾病史及过敏史。

1.2检查

一般状况良好，发育正常，神志清楚，步态正常，自主体位，检查合作。

专科检查：颌面部轮廓基本对称，开口度及开口型无异常，颞下颌关节无弹响和杂音，颌下及颈部未触及肿大淋巴结。12、21、22轻度扭转，14颊倾，23唇向错位；多生牙邻近的11、12、21无松动，叩痛（-）；11牙髓活力测试有反应，数值8（图1a,1b）；26可见冠修复体，其余牙未见龋坏、松动等异常；多生牙及智齿口内未见，口腔黏膜未见明显异常。

1a:术前口内检查;1b:术前牙髓活力测试

辅助检查：CBCT示11根尖上方倒置埋伏多生牙一颗，牙冠呈锥形朝向鼻腔，与鼻腔无骨间隔，牙根与11根尖毗邻。11牙根长度11.2mm；18、28高位阻生，38近中低位阻生；26牙冠见高密度修复体影像（图1c,1d）。

1c、1d:术前影像学检查

1.3 诊断

（1）右上颌前牙区埋伏多生牙一颗

（2）18,28,38阻生

（3）上下颌牙列不齐（安氏II类）

1.4 治疗计划

（1）拔除右上颌前牙区埋伏多生牙

（2）择期拔除18,28,38

（3）继续正畸治疗

2 手术难点分析

多生牙牙冠突向鼻腔，与鼻腔间无骨质隔开，仅有一层黏膜相隔，拔除过程中如用力过大或用力不当，可能造成鼻腔黏膜损伤、出血，多生牙可能会被推入鼻道，甚至落入消化道、呼吸道，造成更严重的并发症；多生牙紧邻11根尖，手术易造成11牙根损伤（如松动、牙髓坏死等）。因此拔除该例患牙，保护鼻腔黏膜和邻牙不受损伤是微创的关键。

3 治疗过程

3.1 向患者介绍手术相关情况并签署知情同意书。

3.2 消毒铺巾，局部浸润麻醉

3.3 切开翻瓣

于12-22唇侧行弧形切口，翻瓣，显露上颌前牙区唇侧骨面及右侧梨状孔边缘, 并将鼻底黏膜向上分离少许并隔离保护（图2a,2b）。

2a:切开翻瓣;2b:分离鼻底黏膜并加以保护

3.4 开窗去骨

距11牙槽嵴顶上方14mm（避开11根尖至少2mm）设计四边形的去骨窗口（图2c），并使用超声骨刀开窗，避免损伤11牙根（图2d），撬起骨块后显露多生牙牙冠（图2e）。

3.5 拔除多生牙

使用超声骨刀横断多生牙（图2f）。一次性轻松地分别挺出多生牙牙冠及牙根（图2g,2h）。

2c:骨窗口设计;2d:开窗去骨;2e:显露多生牙；2f:横断多生牙颈部;2g:挺出多生牙牙冠;2h:挺出多生牙牙根

3.6 多生牙拔除后，检查鼻底黏膜有无损伤，探查发现牙槽窝与鼻腔间无骨间隔（图2i）。

3.7 冲洗与止血

生理盐水冲洗拔牙窝（图2j），放置胶原蛋白海绵（图2k），最后将黏骨膜瓣复位，严密缝合（图2l）。

2i:牙槽窝与鼻底间无骨间隔;2j:生理盐水冲洗;2k:放置胶原蛋白海绵;2l:缝合

3.8 术后治疗及护理

（1）静脉滴注抗菌药3d，预防术后感染

（2）术后常规护理

（3）术后1d电话随访：患者诉上唇轻微肿胀，术区疼痛，VAS量表评分4分，服用止痛药可缓解，无其他症状及不适；嘱患者术后一周来院复诊拆线。

（4）术后1周复诊：面部未见明显肿胀，开口度无异常，术区局部黏膜轻度充血水肿，未见渗出物（图3a）。拆除术区缝线。11牙髓活力测试有反应，数值10（图3b）。术后X线片未见异常（图3c）。

3a:术后口内检查;3b:术后牙髓活力测试;3c:术后影像学检查

4 讨论

针对突向鼻腔的埋伏多生牙拔除术的风险，保护鼻腔黏膜和邻牙不受损伤是微创的关键。术中翻瓣至唇侧梨状孔边缘，将鼻底黏膜向上分离少许并隔离保护，该操作相当于制造一个缓冲间隙，即使因用力不当或器械滑脱等原因将多生牙推向鼻腔，多生牙会落在此间隙，不会造成鼻腔黏膜穿破，更不会直接冲入鼻道。拔牙时尽可能通过分牙、适当增隙等方法去除阻力，避免用力过大或反复挺动。开窗去骨时需离开邻牙牙根2mm以上；多生牙牙根向冠方脱位，同时注意避免反复摇动或挤压以保护邻牙。

使用超声骨刀去骨和分牙，切割微创、精准，可减少邻近恒牙根损伤的风险，其工作尖特定的工作频率不会对软组织造成直接损害^[5]；日常使用手机车针去骨和增隙时产热较多且不易散热，可能因热损伤产生不规则的表面和边缘骨坏死^[5]，而超声骨刀产热少，且操作时有冰盐水冷却工作尖，可减少对组织的热损伤，患者术后反应更轻，愈合较快；此外超声骨刀全程全方位无菌操作，避免了高速手机水路不安全的隐患。

   专 家 点 评  

牙槽外科，看似小手术，却有高难度，更有高风险。本例高位阻生多生牙，突向鼻腔，又紧邻正常恒牙根，操作有难度，更有损伤邻牙根或将多生牙推入鼻腔的风险。合理的术前设计、术中精准、微创操作是手术成功的关键。作者在术中精准开窗、适当去骨、合理分牙、顺利挺出多生牙，很好地避免了手术风险;尤其是适当分离多生牙相邻的鼻底黏膜，在鼻底制备一个微小的缓冲空间，有效避免了术中损伤鼻底黏膜甚至将多生牙推入鼻腔、造成严重并发症的风险，值得其他医师遇到类似病例时借鉴和应用。术后随访邻牙无异常，牙髓活力正常，有效实现了术前规避邻牙损伤的治疗计划。病例资料收集完整，手术步骤清晰，过程流畅，术野洁净，图片精美，术前分析及术后讨论充分、逻辑性强，实属难得的牙槽外科优秀病例。

点评专家简介

李金荣，女，武汉大学口腔医院口腔颌面外科教授、博士生导师。1959年毕业于前苏联莫斯科口腔医学院。曾任武汉大学口腔医院口腔颌面外科主任，武汉大学口腔医院副院长，中华口腔医学会口腔颌面外科专委会第一届、第二届副主任委员，是我国口腔颌面外科专业著名专家。在国内外有影响的学术期刊上发表论文190 余篇。主编《口腔颌面外科-颌面整形外科手术图谱》和《口腔颌面部肿瘤基础研究新进展》两部专著，参编《口腔颌面外科学》等教材及专著20余部。先后有10项科研成果分别获湖北省科技进步奖或自然科学奖一、二、三等奖;曾获'卫生部授予的全国卫生工作先进工作者'等10余项国家及省部级荣誉称号和奖励。

参考文献

[1] Lu X, Yu F, Liu J, et al. The epidemiology of supernumerary teeth and the associated molecular mechanism [J]. Organogenesis, 2017, 13(3): 71-82.

[2] Russell K A, Folwarczna M A. Mesiodens--diagnosis and management of a common supernumerary tooth [J]. Journal (Canadian Dental Association), 2003, 69(6): 362-6.

[3] 赵君, 刘娜, 沈末伦, et al. 115例埋伏多生牙临床分析 [J]. 上海口腔医学, 2019, 28(04): 426-9.

[4] Gurler G, Delilbasi C, Delilbasi E. Investigation of impacted supernumerary teeth: a cone beam computed tomograph (cbct) study [J]. Journal of Istanbul University Faculty of Dentistry, 2017, 51(3): 18-24.

[5] Liu J, Hua C, Pan J, et al. Piezosurgery vs conventional rotary instrument in the third molar surgery: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Journal of dental sciences, 2018, 13(4): 342-9.