这篇我们来讲讲浮脉。
有的朋友可能会说：“浮脉有什么好讲的”？
其实，这个看似简单的浮脉里面有些很重要的东西必须要讲清楚。越是基础的东西，越要扎实的掌握，才能在临床中不迷惑。
同时也是因为这个浮脉，有不少书籍中的描述不够清晰明确，容易让人产生误解。所以我们必须要将这些描述正确的讲解开来，让读者心中有数。
临床上我们看到浮脉在位置上的表现大致有以下两种情况：
一、脉管紧贴在皮肤表皮下：（横截面图）
这种情况，用手指轻轻的接触到皮肤，稍微一用力，即可以感觉到脉管的存在了。
二、脉管部分浮在皮肤表面之上：（横截面图）
这种情况的浮脉，有时候光用眼睛看都能看到脉管浮出皮肤表面，有的甚至能看到脉管的搏动。
需要注意的是，体型偏瘦的人，由于手腕上诊脉部位肌肉比较瘦薄，脉管往往就显得浮露。这时候需要结合具体情况分析，就不能单纯的当做浮脉来看待了。
总的地说，浮脉是一个表达脉的位置在皮表的说法。
但是，当具体到临床应用的时候。情况就复杂很多了。
临床上，浮脉都哪些具体的区别，都有什么临床意义呢？
一、正浮脉:提示气机趋表而无里虚
《伤寒论》中太阳病的重要提纲性条文就有提出：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。
我们要知道。张仲景此处所说的浮脉，和《伤寒论》其他很多处条文提到的浮脉是有区别的。这个条文所说的浮脉是气机趋表的体现。这个时候如果没有合并里虚寒证，那么就是使用解表法的时机。
我们姑且把这种表有邪里不虚的浮脉称之为正浮脉。正浮脉多见于寸部，或者三部同见。
下面我们结合图形来说明这个正浮脉的具体特征。
这个寸部正浮脉的特点是在寸部轻取于皮下得脉。脉的位置相对稳定。脉管并不会随着手指逐渐用力下压而出现明显的下移。也就是说脉管的下方（脉底）是有支撑力的，而不是空虚的。这是正气外出抗邪而里气不虚的表现。
寸脉正浮紧就是典型的麻黄汤脉。这个在小孩子比较多见。
比如下面这个以鼻塞流涕有痰为主诉的病例。
小朋友因为鼻塞流涕有痰来就诊，诊脉右寸脉为正浮紧脉，略弦。舌苔微黄腻。脉像如下：
诊得这个脉，麻黄汤就当仁不让了。因为脉微弦有痰，且舌苔黄腻，断为痰热初结，因此加小陷胸汤。
如果三部脉都正浮紧，用葛根汤。
任何一部脉正浮弦紧，脉紧偏厚偏实者，都可以考虑用小青龙汤加减。
寸部正浮紧按之滑有力，咳嗽为主用麻杏石甘汤，发热为主用大青龙汤。
二、虚劳证
. 浮大而虚脉（虚劳纯虚无邪）
这种脉特点是浮而大，脉气濡弱。是里虚精气不固的表现。
这个就是典型的虚劳证脉像。单纯虚劳不伴有其他邪气的虚劳证脉象就是这样浮大而濡弱。虚劳证脉象，张仲景在《伤寒论》里有比较明确的描述。
男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。
男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。
劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬差，阴寒精自出，酸削不能行。
因为虚劳里虚，气机把持收敛无力，表里均固护失职，精气因而外泄。表虚外泄，故而汗出多而恶风；里虚外泄，因而遗精腰腿酸软。这个脉之所以浮，体现的是气机外泄；之所以大，体现的是表里均虚、不固而泄；之所以弱，体现的是虚的本质。
这种脉象就是使用桂枝汤类方，如桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤等的最佳时机。桂枝汤中白芍味酸苦，有收敛之力，针对脉大外浮；桂枝辛温甘，有温补之力，针对脉弱无力。两者合用，就如紧握的拳头，能有力的把精气收回固敛。在临床上，我们可以反复地验证到，使用桂枝汤为主的类方后，浮大濡弱的脉象会迅速地变小。同时，这也从另一个角度告诉我们，凡是用桂枝汤为主的方证，都应该符合脉浮大缓弱的特点。
《伤寒论》：男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。
我们上面讲的是单纯虚劳症不伴有其他邪气的情况。这种单纯虚劳证平时除了汗多、劳累后容易喘悸、容易遗精等，其他就和正常人一样。是纯虚证。
临床上常见的纯虚劳证大致有持续轻度虚劳证和骤然过劳出现的虚劳证两种。后者多见于成人，前者多见于小儿。有人会感觉到不可思议，小孩子怎么会有虚劳证呢？实际上，小孩子的轻度持续虚劳证非常的多见。一个是因为小孩子气血尚弱。第二个是小孩子经常会玩到过度疲劳而不自觉。临床上我经常可以看到以多汗容易感冒、夜晚遗尿、大便容易干结等为主诉的小朋友。这个就是轻度的持续的小儿虚劳证。
下面我们以病例说明。
这个小朋友是因为经常鼻塞流脓涕来看的。平时出汗很多，容易反复感冒。脉象上右寸脉明显的浮大而濡弱，右关则偏弦紧，左脉细。脉象如下图：
这个就是虚劳证伴太阴寒饮。因为虚劳，所以经常汗出、感冒。因为外感引动太阴的寒饮，所以经常鼻塞流涕发作。治疗用桂枝加龙骨牡蛎汤针对虚劳证，用肾着汤加白豆蔻、陈皮针对太阴的寒饮。
患者吃完5副药后复诊，出汗明显减轻，痰涕减少。右寸脉也明显的变小变弦，不浮不大也无濡弱了。治疗上继续用桂枝龙骨牡蛎汤为主巩固。
虚劳兼表邪
如前所言，单纯的太阳表证里不虚脉会浮，单纯的虚劳证脉也会浮。那么如果虚劳证同时又有太阳表证，情况会怎样呢？脉象将如何变化，临床如何处理呢？我们将一些常见的情况分别列举一下。
1、虚劳证兼太阳中风
根据《伤寒论》条文：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者热自发，阴弱者汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”我们认为这个条文讲的就是虚劳证患者感受风邪。其中，阳气外出抗邪，故而出现发热，即“阳浮者热自发”。邪气在表，水气微凝，故见“鼻鸣干呕”。“阴弱者汗自出”讲的就是虚劳证里虚表气不固。脉象还是一样的浮大缓弱，治疗就用桂枝汤原方。
2.虚劳证兼太阳伤寒
虚劳证病人感受风寒，当然不能因为有太阳风寒证就照搬使用麻黄汤。那究竟应该怎么处理？
我们来看张仲景《伤寒论》条文：
太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，脉浮大者，宜桂枝二越婢一汤方。
外感风寒，表气闭，里有郁热。本应用大青龙汤。但是这个人有虚劳体质，脉浮大而弱，不能直接使用大青龙发汗，那怎么办？张仲景使用桂枝二越婢一汤。非常巧妙用两份桂枝汤来针对这个虚劳外感，加一份越婢汤来针对这个郁热。
如果虚劳证感受风寒，没有化热呢？那么就用桂枝二麻黄一汤。
下面我们来看病例：
这个小朋友右手脉濡弱，左寸脉微弦。是素有桂枝汤体质，表受微寒，水气初凝，用桂枝二麻黄一汤为主。
患者服药后家长反馈，吃了一副就基本好了。
当然这是比较轻的风寒证。如果是比较重的风寒兼饮证。气机趋表明显，里气空虚严重，那么脉象和治疗思路都会明显不同。
虚劳兼风寒重证脉象图
《脉诀》对浮脉描述为：“浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。”这个“如水漂木”非常形象地表达了浮脉的位置形态。但是作者没有进一步阐明这只是浮脉的一个特殊情况，而非浮脉的常态。
这种“如水漂木”的状态，提示气机欲外脱，此时固敛尚不及，当然不能贸然发汗。
那么应该怎样处理呢？
我们参考一下《伤寒论》类似条文：
A 脉浮紧者，法当汗出而解。若身重心悸者，不可发汗，须自汗出乃愈。所以然者，尺中脉微，此里虚也，须里实津液自和，便自汗出愈。
B 脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以然者，以荣气不足，血弱故也。
其中，A条讲的应该是骤然过劳导致虚劳证的严重风寒外感，这种情况，张仲景认为不能发汗，应当让患者通过休息，阳气回复则有可能自愈。B条讲的应该是素有虚劳证的严重风寒外感，这个时候即使休息，阳气也不能很快回复了。这种情况张仲景告诫不能发汗。但是没有说应该怎么处理。但是结合这两个条文分析，应当以温阳补虚固脱为法治疗，唯有正气回复之后，才能考虑是否需要发汗祛除风寒。
这种“如水漂木”的脉证，临床比较少见。以前曾经治疗过一个类似病例。是一个痛风发作脚踝肿痛的患者。脉浮弦紧，按之则下，松手即起，尤其右尺脉明显。当时用了解表泄湿兼温阳的思路治疗。患者反馈吃药后疼痛无明显缓解，反而觉得疲累异常。现在回想起来，也许当时应该先用桂枝加龙骨牡蛎汤较好。
3、虚劳证兼太阴中风
《伤寒论》：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
讲的是虚劳证兼太阴中风。就是我们经常看到有的体质差的人稍微受点凉就会拉肚子。有点相当于西医所说的胃肠型感冒了。
也许有的人会问，太阴病腹泻，是虚寒水饮病，应该用理中汤、四逆汤之类温里化饮，为什么会用桂枝汤呢？
这是因为脉象是浮脉，（这里说的浮脉，当然应当指的是脉浮缓大，沉取弱而无紧无弦无滑。）提示了水饮形成与表病有关，同时更提示了机体排邪的通道是向表而不是向里的。这就告诉我们，治疗得思路应该解表，让邪从表出。
人体有着非常神奇的自我调节功能，能够非常准确的选择排出邪气的方法。如果机体选择邪从表出，那当然会出现浮脉，如果机体现在邪从里出，那当然会出现沉脉。
所以，浮脉在临床上还可提示邪气欲从表解。比如，《伤寒论》条文：“诸黄家，但利其小便，五苓散加茵陈蒿主之；假令脉浮，当以汗解者，宜桂枝加黄芪汤。”之所以选择发汗而不是利小便，是由于浮脉的存在给出的提示。由此可见脉诊在临床中的重要性。《金匮要略》中论病的题目总是“某某病脉证兼治”，就是这个道理。
4、虚劳兼血燥（虚亢脉）
虚劳气津不足，如果同时出现血热，会是什么情况呢？气津少则濡润乏力而易燥，火遇燥则炎烈，即所谓“阴不涵阳”、“水浅不藏龙”也。无津水以制约血热，则血热上炎，必为燥风之热。就是我们平时所说的“虚热”、“肝经风热”、“血热生风”。
这种情况的脉象是怎样的呢？
这种脉象的特点是越在浮份，脉的力量越强。用手指轻轻接触到脉皮的时候，能感觉到亢盛有力，多伴有弦。但是当手指继续往沉份按下去的时候，亢盛有力的感觉就明显地变弱了，越按越弱。这种脉象非常常见，就是我们平时所说的虚亢脉。
虚劳证患者津血少，津少易燥，血少易血热，因此特别容易发生虚亢。尤其在秋冬季节天气突然变热，或者秋冬季气温反常变高，或者经常气郁，或者经常吃煎炸辛辣，都容易导致虚亢的发生。
这种患者一方面因血热而烦热不已、口干眼干尿黄、烦躁、睡眠差容易醒、粘膜皮肤干燥、下唇常常干红；另一方面怕风怕冷、手脚容易冷。体虚则易兼有反复的痰饮证。气郁则容易兼有反复的四逆散证。血少而热，日久又容易兼血瘀证。这些特点就导致疾病容易反反复复，治疗起来真是相当磨人。
这种病证，在有症状的时候，根据症状特点用药，要么清热、要么化痰饮、要么理气，总要兼顾养血凉血活血，用生地、白芍、茜草、丹皮、乳香、没药等。而治疗的关键是在无症状的时候，乘机补益精血。用六味地黄丸、五子衍宗丸、四物汤等。待到无虚亢脉的时候，才是使用桂枝汤类方的最佳时机。
爆猛的春季流感，发生在冬春之交。水饮未化，燥气仍盛，天气突然变暖。此时浊气伤人，燥饮并盛。这对于平素虚劳兼血热的人来说，简直就是阎王爷送的请帖。春季流感伤的是这类人，死的也是这类人。
5、虚劳兼血燥兼风寒湿痹
虚劳兼血燥的患者感受风寒湿气，痹阻日久，这在临床上也是比较常见的。《伤寒论》条文有：“少阴，脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”这里的“弱则血不足”指的就是虚劳之弱，并含有血少而热之意，所谓“血不足”暗含有血不足以濡润之意。否则，若血无热，又何以能和风相博结？
这种病证脉象和虚劳兼血燥的虚亢脉象基本类似。
不同的是：虚亢脉多见于双关，而此证多三部同见；虚亢脉脉皮多弦，此证脉皮要么微紧厚，要么菲薄如纸。
此证脉皮微紧厚者，治疗用桂枝芍药知母汤为主加减。（诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。）
此证脉皮薄者，治疗用独活寄生汤为主加减。
此证湿痹久，则湿容易和血热结为湿热。证兼见口黏、大便粘，或者舌苔有黄腻者，宜酌加四妙散。
三、大实热证
我们来看《伤寒论》条文：
阳明病，脉浮而大者，必潮热，发作有时，但浮者，必自汗出。
阳明病，脉浮而大，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重；若发汗，则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕，烦躁，不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊㶶，舌上苔者，栀子豉汤主之。
阳明气分的实热，热盛当然会向表透发，因此出现浮脉。这种浮脉的特点是大而有力，按之不虚，浮沉均有力，脉气往往显得滑盛。
这种脉象提示热盛同时正气未伤，治疗起来比较简单容易。单纯清热就可以收到疗效。
综合上述，我们就知道浮脉大致分为正浮脉、虚浮脉、气分实热脉三种情况。把握这个大原则，临床就会心中有数了。
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