第 1476 期
作者 / 苏战豹 原丽琼 叶斌荣 周晓芸 南京中医药大学附属苏州市中医院
编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 张睿智
医圣张仲景所著的《伤寒杂病论》，是集当时医经家、经方家大成之作，有法有方，被后世尊为中医四大经典之一。回顾历史，纵览隋唐名著、金元四家、明清各派，凡是在学术上、临床上有所建树的，无不取法经典，无不精通仲景医学。我们中国传统文化讲道、法、术三层，以道驭法，以法统术。自古以来“道、法、术”就是我们认识世界、体悟世界和运用规律来解决实际问题的方法。中医的本源来源于道，它是对道的一种体验和具体的运用，正如《素问·上古天真论》：“其知道者，法于阴阳，和于术数”。因此它就具备了道的属性，是道、法、术的具体体现。仲景之书，不仅讲术，而且具备了治疗伤寒与杂病的理法方药及服药后注意事项等内容，而更重要的是讲道，即揭示了千变万化的各种疾病的证治规律及思维方法。道、法、术的密切结合，成就了圣人之书。吴谦在《医宗金鉴》中更称其为“启万世之法程，诚医门之圣书”。观《伤寒杂病论》中，以方名证者，唯桂枝与柴胡耳。桂枝汤“外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳”；小柴胡汤“上焦得通，津液得下，胃气因和”，（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）两方所治，纵横上下，无所不包，其用甚广。历代医家都对小柴胡汤推崇备至,素有“有诊断之误,无治疗之错”的美称。而其柴胡类方是以《伤寒论》中小柴胡汤为基础加减化裁而来的一组方剂，其治上中下三焦与五脏六腑之间隙孔窍病。包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤、小柴胡加茯苓白术汤、小柴胡加黄连丹皮汤等方剂，临床运用甚广。笔者在近几年临证过程中，运用柴胡类方加减治疗各种疑难、顽固性皮肤病，略有心得，今不揣浅陋，略述于下，以伺同道，请予辅正。
1.1 扁平疣：
例1：男，27岁，2017年2月24日初诊。患者面部及手背多发淡褐色扁平丘疹，互不融合，皮疹瘙痒，病史3年余。曾先后外用过尤靖安、维A酸乳膏；口服转移因子胶囊、胸腺肽；二氧化碳激光等治疗手段，疗效不佳。1周前来我科就诊，处以清热解毒方剂7剂，未见疗效，遂来我处就诊。刻下症见：面部双颊、额部、双手背及上肢多发淡褐色扁平丘疹，皮疹互不融合，瘙痒剧烈，左上肢及左颊近眼部有同形反应现象；伴有口苦、口干、心烦，饮食二便可，舌紫红苔薄腻，脉弦滑。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）中医诊断：扁瘊。四诊合参，此为少阳、阳明合病，处以小柴胡汤加味：柴胡24 g、姜半夏10 g、炒黄芩10 g、党参10 g、生甘草10 g、生石膏30 g、皂角刺10 g、白芷10 g、生米仁30 g、蝉衣5 g、生姜9 g、大枣6枚(掰)，7剂。外用喷昔洛韦乳膏。2017年3月14日复诊，患者药后皮疹减轻，复诊时笔者未在，遂又抓原方7剂继服。刻下：面部及双手背、上肢皮疹大部分已消退变平，瘙痒消失，舌脉同前。原方去蝉衣加桃仁6 g，加重活血化瘀之力，14剂继服巩固而愈。
1.2 阴囊湿疹：
1.3 荨麻疹性血管炎：
按：荨麻疹性血管炎是一种临床上表现为持续性荨麻疹性皮损而病理表现为白细胞碎裂性血管炎的疾病。西医治疗效果不佳，口服激素有效，但停药后极易复发。本案患者在来我处就诊前，亦口服激素治疗，效果欠佳。笔者认为中医在治疗此病方面有其独特的优势。首诊时观患者平素月经量少，无口干口苦，食纳可、二便调，舌淡嫩胖大齿痕薄白苔，脉弦滑，细询病史，平素畏寒，四诊合参，六经辨为三阴合病，方选柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味。辨证准确，思之当有卓效，孰料二诊时效果不显，谨慎察之，方悟仲圣早已告知我们，治病当病、脉、证并治，（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）前方只重证未重病，故二诊时方选柴胡桂枝干姜汤合局方消风散，经方时方合用，病脉证并治，疗效方显。故三诊到六诊，仅稍事加减，病情渐愈，七诊时患者自诉每逢嗅香水等异味后皮疹多发，思之此病应为内伤病而致身体藩篱受损。古人有云：“外感法仲景，内伤法东垣”。故首选李东垣补脾胃泻阴火升阳汤合仲圣柴胡桂枝干姜汤调其内在，此方在用至九诊时，患者在无明显诱因的情况下，皮疹大发作2次，伴有燥热感，笔者追问病史，患者素服药后已无畏寒，自觉身体比之前强健，乃恍然大悟，此2次发作，为在三阴之邪，从少阳、太阳而出，故选小柴胡汤合局方消风散，继续托邪外出，上方服之十一诊，疾病告愈。但笔者思之，病为标，人为本，此病虽愈，但此人虚劳体质未完全改善，故选仲圣薯蓣丸而巩固之，当为标本同治而尽愈，随访至今未发。
1.4 痤疮：
按：《素问·上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……;丈夫八岁肾气实，发长齿更。二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……”。处于青春期的孩子，精力旺盛，性格叛逆，正处于少阳经的阶段，故青春期所发疾病，多从少阳考虑。本案患者正处于青春期，除了面部痤疮症状外，伴见口干口苦，大便黏滞不爽，舌体胖大苔薄白，脉弦滑数。六经辨为少阳、太阴合病，方选小柴胡加茯苓白术汤加味。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）此方出自《桂林古本伤寒论》太阴篇：“太阴病，吐逆，腹中冷痛，雷鸣下利，脉沉紧者，小柴胡加茯苓白术汤主之。”肝脾同调治其本，加蛇舌草、蒲公英、虎杖、金银花、皂角刺辨病论治治其标，标本同治，取效甚捷，二诊时皮疹大部消退，便溏、口苦症状消退，但仍见口干口渴，在小柴胡汤七大或然证中载：“若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两。”笔者遵仲圣意而加减，病告痊愈。
以上病例只是笔者在临床中运用柴胡类方的点滴体会。对于《伤寒论》的学习，我们要用一生的时间去体会、揣摩、钻研，努力做到情通圣贤，意通圣贤，心通圣贤的境界。当代著名中医大家马新童老师曾说：“学习《伤寒杂病论》有学伤寒、用伤寒，破伤寒三个境界。”学伤寒就是学习《伤寒杂病论》的方，方证要相应，要领会条文中字面的和其蕴含的意思，既要精思有字之经，更要精研无字之意；用伤寒就是在临床实践中尽量多用经方，少用时方，慎用自拟方。我们说十年成药，百年成方，千年成法，万年成理。经方经过了千年的验证，它是确实可行的。而我们通过理论推导以后随便形成的方子，它没有经过历史的考验，只能按照原理推断出来，没有经过事实的验证，还差一层窗户纸，因此它的疗效就很难保证，还没有彻底地能够说是必效方。而时方经过了几十年或者上百年的磨砺，也取得了一定的效果，但和经方相比还是缺乏内涵，它还需要更多时间的验证。因此多用经方，少用时方，慎用自拟方。徐灵胎说：“未有目不睹汉唐以前之书，徒记时尚之药数种，而可为医者。”《医宗金鉴》里面也讲：“医者，书不熟则理不明，理不明则识不精。临证游移，漫无定见，药证不合，难以奏效”。破伤寒就是在临证用方时能跳出仲景的原文限制，（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）在其理的指导下扩大经方的应用范围。当对《伤寒杂病论》中一些方子熟知到一定程度的时候，对条文各方面熟悉到一定程度，有些患者来的时候，看到这个患者，就会本能地冒出方子来。当医生储备越来越多的时候，好多方子之间的组合自然而然就形成了新的“经方”，扩大了原方的适用范围。仲圣在《伤寒杂病论》原文中治疗皮肤病的论述不多，对于柴胡类方治疗皮肤病的原文更是寥寥无几。本文所举的运用柴胡类方治疗皮肤病的验案，正是破伤寒的具体运用，同时也验证了经方在治疗皮肤病方面大有作为，我们要加以重视，共同提高。
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