柴胡桂枝干姜汤是张仲景《伤寒杂病论》的一张名方，尤其是对于消化系统的慢性疾病，往往收效甚捷。今举病例数则，对运用本方的一些体会做些小结。
刘渡舟讲解方证
原文：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。
柴胡桂枝干姜汤证是伤寒误治而导致的邪传少阳，气化失常，津液不布的汤证。此方与大柴胡汤是个对比方，大柴胡汤治少阳之邪归并入阳明，阳明燥热，所以既解少阳，又下阳明，是治实证。这一条柴胡桂枝干姜汤是少阳之邪不解而有脾寒和气阴、气津受伤，气化不利，夹有一定的虚寒，也可以说是有有阴证的机转，故用柴胡桂枝干姜汤。
这个病来于伤寒五六天，已经发汗，而又用泻药下之，汗下就伤津液，汗下就要伤正气，所以这个人有一个正气不足的问题。
问题的焦点是少阳有邪、津液虚，气化功能也不好，所以小便不利，汗也出不来。这个病很像是湿热凝结，小便不利，湿不得泄，但头汗出，很像那个湿热发黄的那一条，但是这不是湿热，这是津液虚，因为它有口渴。
胸胁满微结
误下之后太阳之邪传到少阳，少阳的枢机不利
小便不利
津液亏虚，气化的作用失常
渴而不呕
津液虚了就口渴，这种口渴不是胃里停饮，所以不呕。小便不利和渴而不呕连起来看，如果是停水的口渴，小便不利就往往要欲呕，现在它是津液虚，不是停水，所以渴而不呕
头汗出
由于津液亏虚，气虚，正气不能越热以外出，所以浑身没有汗，头上出一点儿汗，热邪不能从汗而解。
往来寒热
少阳有邪
心烦
少阳有邪
论病机 主张胆热脾寒
刘渡舟教授认为，《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤，柴胡加芒硝汤证。
而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。所以，刘老在其《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。”
抓主证 重视口苦便溏
刘老临证，主张抓主证，对于柴胡桂枝干姜汤的应用，刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”然就笔者随诊所见，刘老应用本方，则以口苦便溏为主证。思之，方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证，当然应该有一个少阳主证，作为病在少阳的证据，又有一个太阴主证，作为病在太阴的证据，方能放胆使用本方。
刘老判断病在少阳，以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过，火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。
便溏之证，是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为，阳明主阖，其大便秘结为实证，太阴主开，其大便作泻而为虚证。在临床上，不论什么病，及其时间多久，凡见到腹胀满而又下利益甚者，应首先考虑太阴虚寒为病，则庶几近之。就笔者随诊所见，刘老对于便溏之证，理解地极其灵活，或为腹泻如水、或为溏泻，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。学者应以病机为准，灵活掌握，莫拘一证之有无，方能学好中医。
谈应用 注重药量调整
关于本方的临床应用，刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道：“余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍。”
刘渡舟教授初用本方取效，是用于治疗肝炎腹胀。肝炎病人，由于长期服用苦寒清利肝胆之药，往往造成热毒未清，而脾阳已伤，出现肝胆有热，脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适，口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏之证，且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。肝胆气机疏泄不利，加之脾虚不运，脾胃气机升降失司，故以腹胀殊甚。又因太阴虚寒，故腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗，但清热则脾阳更伤，温脾阳则又恐助热生毒，加重肝炎症状。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证，并且取得神奇疗效，决非偶然，乃刘老精研经方，感悟而得。
余侍师一载，见刘老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机，无论何病，用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱，往往大便时溏时干，或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止，治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能，并用天花粉生津止渴，对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病，刘老皆以此方治之而获奇效。
临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。该方之义，主要以柴胡，黄芩清利肝胆，以干姜，炙甘草温补脾阳，而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时，便溏重者，重用干姜，而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。
刘渡舟灵活辩证医案
1
胁脘疼痛案
郑x x，女、62岁。右胁及胃脘部剧烈疼痛已5天，大便溏泄，每日二三次，舌质淡苔薄，脉弦。
柴胡12克 黄芩6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蛎12克 炙甘草6克
服药三剂后，疼痛大减，大便已成形，每日一次，上方续服三剂而愈。
2
腹胀案
刘x x，男，35岁。因患肝炎住某传染病医院。最突出的症状是腹胀特别明显，尤其以午后为严重，坐卧不安。伴大便溏稀不成形，每日二三次，小便反少，且口渴欲饮。舌质淡嫩苔白滑，脉弦缓而软。肝病及脾，中气虚寒，而又肝气不疏，所以大便虽溏而腹反胀。
柴胡10克 黄芩6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蛎12克 炙甘草6克
连服六剂后，腹胀消，大便也转正常。
3
慢性腹泻案
齐x x，男，42岁。患慢性溃疡性结肠炎己近5年。腹痛腹泻，午后为甚，大便有粘液，轻则每日3－4次，重则每日7－8次，往往因过食生冷或精神紧张而加重。伴见口苦心烦，失眠，口渴欲饮，不思饮食，小便短少，下肢肿胀。舌边尖红，苔白厚，脉弦而缓。证属太阴脾寒而肝胆郁热。
柴胡10克黄芩6克 桂枝12克 干姜12克 花粉12克 牡蛎20克 炙甘草10克。
服药七剂后，腹泻减为每日1－2次，腹痛减，精神好转，续上方加党参9克，又连服二十余剂，诸症皆消。后经纤维结肠镜检查，溃疡愈合。
4
心悸案
史x x，女，60岁。三年前确诊为冠心病，近三个月来心悸明显，心电图提示为频发性室性早搏。证见心悸心烦，手指麻木，伴口苦口干，不欲饮食，两胁疼痛连及后背。大便稀溏，每日三四次，午后腹胀，小便不利。舌质红，苔白滑，脉弦缓而结代。
柴胡12克 黄芩6克 干姜6克 桂枝10克 花粉10克 牡蛎30克 茯苓30克 炙甘草12克四剂。
服药后心悸明显减轻，便溏腹胀等证也减。上方又服七剂后，诸证皆消，心电图检查提示大致正常。因改为苓桂术甘汤加太子参以善其后。
5
消渴案
刘x x，男，48岁。患糖尿病已3年，又有肝炎及胆囊炎病史。证见口苦口干，渴欲饮水，饮而不解渴。查尿糖(++++)。伴有胸胁满而心烦，不欲食，食后腹胀，大便稀溏，每日二三次。舌质红，苔薄白，脉弦。
柴胡14克黄芩10克 干姜10克 桂枝10克 花粉15克 牡蛎30克炙甘草10克。
服药七剂后，口渴明显减轻，口苦消失。上方加太子参15克又继续服用近二十剂后，诸证全部消失。复查尿糖（一）。
End
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