汤小晗
HRU快讯特邀通讯员
《HRU中文版》青年编委
哈尔滨医科大学附属第一医院生殖医学中心
最是一年春好处，绝胜烟柳满魔都。2019年4月11-14日，国际生殖协会联盟（IFFS）和上海交通大学医学院附属仁济医院在上海世博中心成功举办“第23届国际生殖协会联盟大会暨第五届浦江生殖医学论坛”。来自世界各国的生殖医学专家在大会上发表了精彩演讲，为中外生殖同仁带来一场顶级的学术盛宴，也为四月春光灿烂的上海带来蓬勃生机。大会采用主旨演讲、专题报告、专家论坛、热点辩论及专项培训等会议形式，并设立了欧洲人类生殖和胚胎学会（ESHRE）、美国生殖医学会（ASRM）、日本生殖医学会（JSRM）、非洲生殖医学会（African Fertility Society）及土耳其生殖医学会（TSRM）等多个学会的研讨会，通过多角度、多层次的学术交流将此次IFFS大会的主题“人类生殖领域研究前沿的转化”渗透到生殖内分泌、ART实验室、生殖发育与转化医学、生殖免疫、男科与护理等各个领域。
以下为本人在IFFS大会期间记录的ART实验室领域的精彩报告。
在这场热点pannel中，专家首先阐述了桑葚期胚胎（the morula stage）的研究现状。多年来，桑葚期胚胎作为植入前胚胎中的“灰姑娘（Cinderella）”，在胚胎形态学观察与评分、移植、冷冻和胚胎植入前非整倍体遗传学检测（PGT-A）中的应用十分有限。
然而，作为临床胚胎学家，我们应更好地了解桑葚胚（morula）并解答其存在的诸多问题，例如如何界定优质的桑葚胚，桑葚胚是否通过不同的形式发生部分致密化，胚胎在早期或晚期出现部分致密化是否具有一定的意义，桑葚期胚胎冷冻与活检的安全性等。
在报告中，专家推荐了ESHRE指南提出的桑葚胚形态学评分标准，并详细介绍了D4胚胎在胚胎移植[1]、冷冻[2]、预测囊胚形成[3]和PGT-A[4]中的研究情况。2008年Fertility and Sterility发表的一项随机对照研究（RCT）显示，D4胚胎移植的临床结局（如胚胎种植率、临床妊娠率、多胎率、存活妊娠率等）与D3胚胎相似。2002年Human Reproduction发表的研究证实，与D5胚胎相比，玻璃化冷冻后复苏的D4胚胎的临床结局欠佳，其中55枚D4胚胎复苏后仅30枚（54.5%）继续分裂，最终诞生5名婴儿（27.8%）。近年来随着玻璃化冷冻技术的发展，该研究的结论有可能发生改变。研究还发现D4胚胎在预测囊胚的形成情况和PGT-A中均有一定的价值，但其应用于PGT-A的安全性、有效性和价值有待明确。目前，该领域的研究面临着评分困难、数据不足和不确定的不利因素等问题，因此以上研究结果有待进一步验证。
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随后，专家就“胚胎发生致密化”这一过程展开了讨论。Lagalla教授的团队[5]采用Time-lapse观察PGT-A患者的胚胎并进行形态动力学检测，发现桑葚胚中不规则卵裂形成的卵裂球经常被排出致密化部分，有的卵裂球是逐渐从致密化部分中排出，有的卵裂球则是一开始就未融入。而这些被排出的卵裂球携带的染色体大多不同于滋养外胚层细胞。因此，专家指出胚胎发生致密化可能是一种调控过程，通过自我修复从而减少非整倍体胚胎的形成，然而这些想法还有进一步验证。期待在未来能有更多学者关注桑葚胚在内细胞团/滋养外胚层细胞分化以及囊胚腔形成等发育过程中的研究。
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北京大学第三医院妇产科生殖医学中心刘平教授探讨了辅助生殖实验室的安全性管理问题。首先，刘教授表示，相对于ART实验室，“IVF胚胎培养室”这一名称更为贴切。IVF胚胎培养室的功能定位应为“特殊风险医疗”，所面临的风险相当于“航空飞行安全等级”，因此我们应该严格遵从“无误！无菌！无毒！”的实验室安全运行基本原则。刘教授进一步用生动真实的案例列举了实验室可能存在的各种风险，例如配液时发生错配和标识不清，PGT胚胎活检操作的标记问题，移植过程中标识错误和标识区分程度不足等。为避免这些潜在的风险，我们应该在执行标准化操作程序的基础上，持续自我评估和流程优化，通过风险分析采取策略防止发生错误。
美国的IVF胚胎培养室曾发生过液氮容器失温，冷冻载杆标识脱落等事件造成大量冷冻卵子和胚胎丢失，2016年澳大利亚南部曾因自然灾害导致全城长时间断电，导致辅助生殖中心大量胚胎死亡。这些事件作为前车之鉴都应引起我们的重视和反思。因此，刘教授建议除了严格遵守SOP，各生殖中心还应制定并落实完善可行的防控措施和应急预案，积极从容的应对突发事件，并且可以考虑通过商业保险应对意外事件造成的损失。此外，刘教授还强调了实验室的文化建设，鼓励实验室工作人员有“温度和态度”的完成每一项工作，这些都有利于实验室的风险管理。
最后，刘平教授总结了辅助生殖实验室的安全性管理的几点问题：
● 防控措施和应急预案的制定和落实：应急预案充分得当，完善可行，队伍训练有素。
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山东大学附属生殖医院辅助生殖实验室负责人吴克良教授分析了国内辅助生殖实验室的质控工作情况。由于ART实验室的工作环节多，监管难，主观性大，目前大部分实验室的质控存在各种质控记录繁琐且多为纸质化，质控内容相对独立且滞后等问题，使得实验室人员难以及时发现问题，出现问题时又难以找出真正的原因。针对这一现状，吴教授提出了无缝质控的理念，即利用目前的智能设备实现大部分环节的物联网，从而构建完整的质控数据链。
吴教授以山东大学附属生殖医院ART实验室为例，详细介绍了无缝质控这一新模式：（1）使用传感器与管理软件质控环境，例如温度、湿度、VOC、PM2.5；（2）采用双人核对制度管理液氮罐的人员操作，利用机器自身的数据与第三方探头实时质控设备的运作情况和操作预警；采用试剂出入库记录与联动管理质控试剂的出库、入库与移库情况；（3）通过样本自动识别功能记录每个事件的关键节点信息，例如取卵开始和结束时间、HCG扳机至取卵手术的间隔时间等，利用软件自动处理分析功能进行人员和流程的质控，实时显示质控的电子数据，并有助于寻找最佳操作节点和实施无纸化质控等。
最后，吴教授指出，无缝质控有望应用于人员质控（如操作监管、工作量与绩效统计），操作预警及限制，人、机、料关联分析等多个环节。相信在智能化逐步普及推广的大背景下，无缝质控将为辅助生殖实验室的质量管理翻开新的篇章。
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图片来源：文中图片均来自2019年4月11日下午第23届国际生殖协会联盟大会ESHRE&SIG Embryology研讨会The murula stage讲者的演讲幻灯。
参考文献
1. Pantos K, Makrakis E, Chronopoulou M et al. Day 4 versus day 3 embryo transfer: a prospective study of clinical outcomes. Fertil Steril 2008, 89, 573-7, doi:S0015-0282(07)00746-7 [pii]
2. Vanderzwalmen P, Bertin G, Debauche C et al. Births after vitrification at morula and blastocyst stages: effect of artificial reduction of the blastocoelic cavity before vitrification. Hum Reprod 2002, 17, 744-51.
3. Fabozzi G, Alteri A, Rega E et al. Morphological assessment on day 4 and its prognostic power in selecting viable embryos for transfer. Zygote 2016, 24, 477-84, doi:10.1017/S0967199415000404
4. Zakharova EE, Zaletova VV & Krivokharchenko AS. Biopsy of human morula-stage embryos: outcome of 215 IVF/ICSI cycles with PGS. PLoS One 2014, 9, e106433, doi:10.1371/journal.pone.0106433
5. Lagalla C, Tarozzi N, Sciajno R et al. Embryos with morphokinetic abnormalities may develop into euploid blastocysts. Reprod Biomed Online 2017, 34, 137-46, doi:S1472-6483(16)30613-7 [pii]
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