ISH新指南有何更新？一表看清！

本文作者

孙仰仰，刘志浩，刘梦苑，李建平（北京大学第一医院  心内科，北京  100034）

近几年来，国内外主流高血压学术组织相继颁布了相应的高血压指南，2017美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南^[1]、2018欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）高血压指南^[2]、2018加拿大高血压指南^[3]、2018年中国高血压联盟《中国高血压防治指南2018年修订版》^[4]、2019年日本高血压管理指南^[5]、2019英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南^[6]、2020国际高血压协会（ISH）指南^[7]等，均为中国高血压防治工作提供了重要参考。

• ISH与其他指南要点比对（表1）

通过与近期发布的几部高血压指南（包括ESC/ESH 2018、CHL 2018、ACC/AHA 2017）进行对比，进一步显示出不同指南的制定方针和目标。ISH指南除了在对不同收入国家按照两种标准进行血压管理要求外，充分体现了简单明了、操作性强的特点。

ISH曾于1999年和2003年与世界卫生组织共同颁布了高血压指南^[8,9]，并于2014年与美国高血压学会联合颁布《社区高血压管理临床实践指南》^[10]，对世界各国高血压指南的制定产生了深远影响。2020年5月6日，ISH首次独立颁布全球高血压实践指南，力求通过指南增加对高血压防治的影响，降低高血压带来的巨大的全球疾病负担。

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纵观《2020 ISH全球高血压实践指南》，我们总结出以下4大特点：

（1）指南最大亮点是基于近年来全球范围内高血压流行病学趋势，即中低收入国家日益增长的高血压相关疾病负担，提出两种标准，即针对于高收入国家和地区的血压管理“理想标准”和针对中低收入国家和地区的“基本标准”。“理想标准”基于高水平循证医学证据，而“基本标准”往往缺乏证据，部分内容基于专家共识。两种标准的制定体现了指南制定者对于“降压是硬道理”的追求。

（2）简单明了、操作性强。具体体现为：

1）将高血压分级从原来的3级合并为2级，即原来的1级高血压诊断标准不变，原来的2、3级高血压合并为2级高血压。如此改动，使高血压分级变得简单，但并未改变对患者的危险评估和治疗策略，而且更易被广大医务工作者接受。

2）在健康生活方式干预中，强调减少盐摄入的重要性，但并未强调具体标准。

3）在降压靶标方面，首次提出降压相对值标准，即首先要将血压降低20/10 mmHg，再逐渐达到靶标。

4）在药物选择方面，“基本标准”中明确提出可以使用任何可及的具有良好特性的降压药物，即“别管白猫黑猫，抓住老鼠就是好猫”。“理想标准”中明确提出联合用药“四部曲”（具体见2.4.2）。

（3）首次明确提出空气污染对于血压的影响，尽管没有提出减少空气污染暴露的建议，但结合目前新冠肺炎疫情防护经验，佩戴口罩无疑是具有可操作性的举措。

（4）不是特点的特点：该指南发布于新冠肺炎全球爆发期间，此前，针对使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）阻断剂的高血压患者对新冠病毒的易感性和疾病预后的差异，曾是业界讨论的热点。相信很多人曾经期待，这一在全球抗疫形式下发布的指南会针对上述问题发表声明。但实际上，该指南对新冠肺炎只字未提，这也从另一方面也反映出对于这一问题，目前确实没有足够的证据进行任何建议。

本文将针对该指南在高血压诊断、评估、治疗方面的要点进行概述。

1　高血压的定义、诊断与评估

1.1  高血压的定义

与大多数指南一致，高血压定义为非同日多次重复测量后，诊室收缩压≥140 mmHg和/或诊室舒张压≥90 mmHg（表2）。该定义适用于所有成年人（＞18岁）。与2014 ISH指南相比，该指南正常血压界限变为130/85 mmHg，与多部指南推荐的120/80 mmHg相比，进一步放宽了正常限值。该指南继续采用高血压2级分类方法，具有更强的可操作性，有利于使治疗方法与血压水平相匹配，优化治疗策略。

1.2  血压测量与高血压诊断

1.2.1  诊室血压的测量

基本标准

• 尽量不要1次就诊做出诊断（除非血压≥180/110 mmHg且有患心血管疾病的证据）；

• 确诊高血压需要2～3次诊室血压测量，通常间隔1～4周；

• 每次就诊时连续测量3次，每次间隔1 min，取后2次测量的平均值；

• 如果条件允许，应通过诊室外血压监测来确诊。

理想标准

• 初步评估：测量双臂血压，如果多次测量后双臂血压差值＞10 mmHg，采用较高值；如果双臂血压差值＞20 mmHg，考虑进一步评估；

• 立位血压：患者有体位性低血压时需评估；老年或糖尿病患者初次就诊时需评估；

• 无人看管的诊室血压：可以提供更标准的评估，通常较一般诊室血压测量值低，但对应的诊断阈值未确定，大多数情况下仍需要评估诊室外血压再次确认。

诊断：2～3次诊室血压测量均≥140/90 mmHg，提示高血压。

1.2.2  诊室外血压的测量

理想标准

• 与诊室血压相比，诊室外血压测量更具重复性，且与高血压导致的器官损害和心血管风险事件更相关，可以鉴别白大衣高血压和隐蔽性高血压；

• 如果患者诊室血压结果为正常高值或高血压1级（收缩压130～159 mmHg，舒张压85～99 mmHg），需通过家庭血压检测或24 h动态血压监测进一步确认血压水平。

诊断：①家庭血压监测：（去除第1天读数后）血压平均值≥135/85 mmHg，提示高血压；②24 h动态血压监测：24 h动态血压≥130/80 mmHg，提示高血压（主要标准），白天动态血压≥135/85 mmHg且夜间动态血压≥120/70 mmHg，提示高血压。

1.3  高血压的诊断检查

基本标准

• 病史：血压水平和相关症状、用药史（降压药物，影响血压的其他药物）、疾病史、吸烟饮酒史及家族史；

• 体格检查：循环系统和心脏、肾脏和甲状腺（是否增大）、体质指数（BMI）和腰围、脂肪沉积和皮肤妊娠纹；

• 实验室检查：血钾、钠、血肌酐和估算肾小球滤过率（eGFR），如果条件允许，应检查血脂和空腹血糖；

• 心电图（ECG）：评估是否有心房颤动、左心室肥厚、缺血性心脏病等。

理想标准

当怀疑并希望确定是否有高血压介导的靶器官损害（HMOD）、合并疾病或/和继发性高血压时，应进行相关辅助检查。

• 影像学检查：超声心动图、颈动脉超声、肾脏/肾动脉和肾上腺成像、眼底检查、脑CT/MRI；

• 实验室检查：血白蛋白/肌酐比、血尿酸、肝功能、血醛固酮/肾素比、筛查皮质醇过量的检查等。

1.4  心血管危险因素

超过50%的高血压患者合并其他心血管危险因素，其中以代谢综合征、糖尿病、血脂异常和高尿酸血症最为常见。这些危险因素的存在使高血压患者罹患心脑血管疾病、肾病的风险成比例升高，故所有高血压患者均应进行心血管风险评估。

2020 ISH指南基于血压水平和其他危险因素等，将高血压患者分为低、中、高危三类，并提出高血压患者心血管风险的简化分类（见表3）。

基本标准

• 其他危险因素：年龄（＞65岁）、性别（男性＞女性）、心率（＞80次/分）、体重增加、糖尿病、高LDL-C/甘油三酯、心血管疾病家族史、高血压家族史、早发性更年期、吸烟、社会心理因素或社会经济因素；

• 高血压介导的器官损害（HMOD）：左心室肥厚（有ECG证据）、中重度CKD[eGFR＜60 ml/（min·1.73m²）]以及其他检查方法发现的器官损害；

• 合并临床疾病：既往冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周血管疾病、心房颤动、CKD 3期及以上。

与2014 ISH指南相比，2020 ISH指南采纳了ESC/ESH指南中的高血压介导的器官损害（HMOD），指由血压升高引起的动脉血管系统和/或其供应器官在结构和功能上的改变。HMOD的发现，一方面可指导低/中危患者重新评估心血管风险，以决定管理策略；另一方面，虽然其对高危患者的风险评估改变不大，但医生可根据降压药物对HMOD的影响，优先选择靶器官保护性药物。

1.5  加重或诱发高血压的因素

一些药物或物质可能会引起血压升高，在某些患者中可能会对抗降压药物的作用。如非甾体类抗炎药、口服避孕药和三环类抗抑郁药等。研究表明，患者服用相关药物，平均血压会有不同程度的升高。但这些药物或物质对血压的影响具有较大的个体差异，故2020 ISH指南建议，对所有患者（确诊高血压或有高血压风险）筛查可能加剧血压升高或干扰降压药物降压作用的物质，必要条件下，予以减少或消除应用。

2  治疗

2.1  非药物治疗

对于所有高血压患者，生活方式干预均作为一线推荐，包括膳食调整（如减少盐、饱和脂肪酸、反式脂肪酸等摄入，食用健康食品，适当饮用健康饮品），戒烟限酒，规律运动，放松精神，控制体重，减少低温和空气污染环境的暴露。对于缺少循证医学证据的保健品、替代疗法或中草药需谨慎使用。

2.2  启动降压药物治疗的时机

①对于合并心血管疾病、CKD、糖尿病或高血压靶器官损害的1级高血压（血压值140～159/90～99 mmHg）患者，应在确诊后立即启动药物治疗；②对于2级高血压（血压值≥160/100 mmHg）患者，均应立即启动药物治疗；③对于不合并心血管疾病、CKD、糖尿病和高血压靶器官损害的低至中危的1级高血压患者，如果生活方式干预3～6个月后血压仍不能得到的良好控制，应起始药物治疗（此条推荐在基本标准为不存在药物紧缺的情况下的推荐，若存在药物紧缺，则推荐50～80岁的患者尽可能起始药物治疗）。

2.3  血压控制目标

血压控制应尽可能在3个月内达到降压目标。

基本标准　血压下降≥20/10 mmHg，最好应＜140/90 mmHg。

理想标准　①年龄＜65岁：目标血压＜130/80 mmHg，但应＞120/70 mmHg; ②年龄≥65岁：目标血压＜140/90 mmHg，但应根据患者个体情况设定个体化血压目标值。

2.4  降压药物的选择

基本标准  ①使用任何可获得的降压药物；②如果没有单片复方制剂或不能负担，可以采用药物自由联合；③如果没有噻嗪样利尿剂，可以使用噻嗪利尿剂；④如果没有二氢吡啶类CCB或不能耐受，可使用其他药物代替（如非二氢吡啶类CCB）。

理想标准  1）对于低危的1级高血压、高龄（≥80岁）或身体虚弱患者，可单药治疗。2）若不符合上述单药治疗条件，可按照下列步骤选择降压方案：①两种药物小剂量联合治疗（最大推荐剂量的1/2），优选RASi+CCB；②两种药物全剂量联合治疗；③三药联合治疗，优选RASi+CCB+利尿剂；④三药联合+螺内酯或其他药物。

2.4.3  β受体阻滞剂的使用  对于合并特定适应证，如心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、心房颤动、妊娠或有妊娠计划的年轻女性，在任何治疗步骤均应考虑使用β受体阻滞剂。

2.4.4  存在合并症的高血压患者的药物降压治疗

2.4.4.1  高血压合并冠心病 ①血压≥140/90 mmHg应进行降压治疗，目标为＜130/80 mmHg（老年患者为＜140/80 mmHg）；②一线治疗推荐使用RASi或β受体阻滞剂±CCB。

2.4.4.2  高血压合并脑卒中  ①血压≥140/90 mmHg应进行降压治疗，目标为＜130/80 mmHg（老年患者＜140/80 mmHg）；②一线治疗推荐使用RASi、CCB和利尿剂。

2.4.4.3  高血压合并心力衰竭  ①血压≥140/90 mmHg应进行降压治疗，目标为＜130/80 mmHg（但应＞120/70 mmHg）；②一线治疗推荐RASi、β受体阻滞剂和盐皮质激素，若血压控制不佳，可使用CCB；③ARNI可替代RASi用于射血分数减低的心力衰竭合并高血压患者的治疗。

2.4.4.4  高血压合并CKD  ①血压≥140/90 mmHg应进行降压治疗，目标为＜130/80 mmHg（老年患者＜140/90 mmHg）；②一线推荐RASi，可以使用CCB，如果eGFR＜30 ml/（min·1.73m²），可使用袢利尿剂。

2.4.4.5  高血压合并慢性阻塞性肺疾病  ①血压≥140/90 mmHg应进行降压治疗，目标为＜130/80 mmHg（老年患者＜140/90 mmHg）；②β受体阻滞剂应在特定患者（如冠心病、心力衰竭）中使用。

2.4.4.6  高血压合并糖尿病  ①血压≥140/90 mmHg应进行降压治疗，目标为＜130/80 mmHg（老年患者＜140/90 mmHg）；②一线推荐RASi，必要时使用CCB或噻嗪样利尿剂。

2.4.4.7  高血压合并高脂血症或炎症性风湿病  优先使用RASi和CCB。

3  特殊类型高血压

3.1  难治性高血压

3.1.1  定义　在应用了最佳剂量或最大耐受剂量的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂），并排除了假性难治性高血压和药物导致的高血压和继发性高血压之后，诊室血压仍＞140/90 mmHg。

3.1.2  治疗建议  ①健康行为和生活方式改善；②优化利尿剂的使用；③对于血钾＜4.5 mmol/L、eGFR＞45 ml/（min·1.73m²）的患者可以考虑使用螺内酯作为第4种药物；④（理想标准）由专业人员进行患者管理。

3.2  继发性高血压

3.2.1  定义  由特定原因引起的高血压。

3.2.2  患者筛查  ①高血压发病年龄＜30岁，无危险因素；②难治性高血压；③近期突然难以控制的高血压；④高血压急症；⑤有继发因素的临床线索。

3.3  妊娠期高血压疾病

3.3.1  分类  既往高血压；妊娠高血压；子痫前期；子痫；HELLP综合征。

3.3.2  妊娠期高血压疾病的血压测量  ①基本标准：诊室血压测量；②理想标准：动态血压监测或家庭血压监测。

3.3.3  妊娠期高血压疾病的检查  ①基本标准：尿液分析、血细胞计数、肝酶、红细胞压积、血清肌酐和血清尿酸。妊娠早期（既往肾脏疾病）和妊娠第二程监测蛋白尿，若＞1+，检测UACR。②理想标准：超声检查肾脏和肾上腺、血浆游离肾上腺素，子宫多普勒超声。

3.3.4  妊娠期高血压疾病的管理  ①轻度高血压：血压持续＞150/95 mmHg，应行药物治疗，血压持续＞140/90 mmHg，既往高血压合并妊娠高血压、妊娠期间伴有亚临床靶器官损害的患者都应行药物治疗。首选甲基多巴、β受体阻滞剂和二氢吡啶类CCB。②重度高血压：收缩压＞170 mmHg和/或舒张压＞110 mmHg，静脉注射拉贝洛尔，口服甲基多巴或二氢吡啶类CCB，避免使用硝普钠。③妊娠高血压或子痫前期的分娩：妊娠37周的无症状女性可分娩；若患者有视觉障碍、凝血异常应加快分娩。④产后高血压：不推荐使用甲基多巴。⑤哺乳期：首选长效CCB，不推荐使用阿替洛尔、普萘洛尔、硝苯地平。

3.4  高血压急症

3.4.1  定义 指血压突然和显著升高，同时伴有急性靶器官损害，一般需要紧急静脉降压治疗。若无急性靶器官损害，则不被认为是高血压急症。

3.4.2  表现形式 恶性高血压；高血压脑病；高血压血栓性微血管病；脑卒中、急性冠状动脉综合征等其他表现。

3.4.3  治疗  ①应尽快降低患者血压以避免或延迟靶器官损害的发生；②目前大多数建议都是基于专家共识，缺少强有力的证据；③急性靶器官损害的类型是首选治疗方案的主要决定因素；④对于所有的高血压急症，拉贝洛尔和尼卡地平都是安全的。

3.5  族群、种族与高血压

3.5.1  非洲人群特点  ①高血压发病及靶器官损害发生更年轻，难治性高血压、夜间高血压发生率更高，肾脏疾病、脑卒中、心力衰竭和死亡的发生风险更高；②生理特点包括RASS被抑制、肾脏排钠功能改变、心血管反应性增强和血管过早老化。

3.5.2  非洲人群高血压的管理  ①18岁以上成年人每年进行高血压筛查；②调整生活方式；③一线使用单片复方制剂，如CCB＋噻嗪样利尿剂或CCB+ARB；RASi首选ARB。

3.5.3  亚洲人群高血压特点  ①高血压患者对盐敏感并伴有轻度肥胖的可能性更大；②更易患脑卒中和非缺血性心力衰竭；③清晨高血压和夜间高血压相较欧洲人群更常见。

参考文献

1. WHELTON PK, CAREY RM, ARONOW WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J]. Hypertension, 2018, 71(6):1269-1324.

2. WILLIAMS B, MANCIA G, SPIERING W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)[J]. J Hypertens, 2018, 36(10):1953-2041.

3. NERENBERG KA, ZARNKE KB, LEUNG AA, et al. Hypertension Canada. Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children[J]. Can J Cardiol, 2018, 34(5):506-525.

4. 中国高血压防治指南修订委员会，高血压联盟（中国），中华医学会心血管病学分会，等. 中国高血压防治指南（2018年修订版）[J]. 中国心血管杂志，2019，24（1）：24-56.

5. UMEMURA S, ARIMA H, ARIMA S, et al. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2019)[J]. Hypertens Res, 2019, 42(9):1235-1481.

6. National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in adults: diagnosis and management[EB/OL]. (2019-08-28)[2020-05-07]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng136/resources/hypertension-in-adults-diagnosis-and-management-pdf-66141722710213.

7. THOMAS U, CLAUDIO B, FADI C, et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines[J]. J Hypertens, 2020. [Epub ahead of print]

8. [No authors listed]. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension[J]. J Hypertens, 1999, 17(2):151-183.

9. WHITWORTH JA,  World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension[J]. J Hypertens, 2003, 21(11):1983-1992.

10. WEBER MA, SCHIFFRIN EL, WHITE WB, et al. Clinical practice guidelines for the Management of Hypertension in the Community: A statement by the American Society of Hyperension and the International Society of Hypertension[J]. J Hypertens, 2014, 32(1):3-15.

作者简介

李建平教授

现任北京大学第一医院心血管内科主任、心血管病研究所所长，主任医师，教授，博士研究生导师，北京大学分子心血管病学教育部重点实验室副主任，北京大学心血管内科学系副主任。中华医学会心血管病学分会第十一届委员会委员、精准心血管病学学组副组长，中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会副主任委员，中国医师协会介入医师分会常委，心脏介入专委会副主任委员，中国医师协会心血管内科医师分会常委兼副总干事、高血压学组组长，中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会第一届委员会副秘书长。担任人民卫生出版社《中国医学前沿杂志（电子版)》副主编。

主要从事冠心病介入临床工作。长期从事高血压、高同型半胱氨酸与脑卒中防控研究。在JAMA、Cardiovascular Research、ATVB等心血管顶尖杂志发表多篇学术论文，以第二完成人的身份荣获本领域研究奖励4项，包括2011年中华医学科技奖二等奖“降压联合降低血浆同型半胱氨酸水平预防国人卒中”、2012年华夏医学科技奖一等奖“H型高血压脑卒中防治的转化医学研究”、2016年高等学校科学研究优秀成果奖科学技术进步奖一等奖“中国脑卒中高发成因和精准预防的研究与转化”、2016年国家科技进步二等奖“中国脑卒中精准预防策略的转化应用”。主持科技部重大专项子课题以及国家自然基金、首发基金等多项研究项目。