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乳腺癌是严重威胁女性健康的第一大恶性肿瘤，随着生活方式的改变，中国乳腺癌的发病率呈上升趋势。2015年中国新发女性乳腺癌病例约30.4万例，发病率为45.29/10万，死亡约7万余例。尤其是在每年新发乳腺癌病例中，约3%～10%的妇女在确诊时即有远处转移。即使是早期患者中，有30%～40%可发展为晚期，5年生存率仅20%。
目前，早期乳腺癌的规范治疗思路清晰，治疗效果也很好。对于晚期乳腺癌患者的治疗仍然有诸多困境亟待解决。
近日，《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南2020年版）》正式发布，是中国晚期乳腺癌患者的福音，也必将是中国晚期乳腺癌规范化诊疗征途中的里程碑。
图. COMB 2020，徐兵河教授解读ABCC 2020更新要点
与2018年版共识相比，《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南》（2020年版）进行了诸多更新，徐兵河教授也在指南发布会上进行了细致的阐述，这里进行归纳总结，以飨读者。
一、晚期乳腺癌的定义
在本次指南更新中，晚期乳腺癌的定义进行了具体化。晚期乳腺癌包括局部晚期和复发/转移性（Ⅳ期）乳腺癌。其中局部晚期乳腺癌仅针对初始不可手术、尚未扩散至远处的局部晚期乳腺癌，即ⅢB、ⅢC期乳腺癌。
二、晚期乳腺癌治疗的基本原则
指南增加了对晚期乳腺癌患者在相关靶向药物临床可及的情况下建议明确PI3K、PD-L1和BRCA状态以指导治疗；修改了相对局部的局部复发晚期乳腺癌的治疗原则：达到根治性治疗的患者应积极开展全身治疗策略，具体方案在结合既往治疗史的基础上可参考辅助或新辅助治疗策略。无法达到根治性治疗的患者，全身治疗仍应作为主要治疗手段，在全身治疗的基础上，对于急需缓解症状或解除并发症的患者，可联合采用局部治疗。
三、不可手术局部晚期乳腺癌的治疗
指南细化局部晚期乳腺癌患者，分为可能转化为根治性手术的患者和经评估即使新辅助治疗后仍不能达到根治性治疗的患者。对于局部晚期可能转化为根治性手术的患者，应积极采用新辅助治疗策略；而经评估即使新辅助治疗后仍不能达到根治性治疗的患者，则需要参考转移性乳腺癌全身治疗的策略。
四、HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗
指南明确一线和二线优先方案顺序及具体推荐级别，这样的明确化能够使参考医生根据级别和研究进展的描述，给予更为合适的方案。
一线治疗中推荐哌柏西利等CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗方案（ⅠA）；二线和后线治疗推荐则更为具体。一线内分泌治疗后进展的患者根据近年晚期乳腺癌靶向治疗的进展和药物在中国的可及性，既往未接受过CDK4/6抑制剂治疗的患者可以选择哌柏西利等CDK4/6抑制剂联合氟维司群或芳香化酶抑制剂（ⅠA）。如既往未接受氟维司群治疗，也可以选择氟维司群（ⅠB）。其他治疗选择有依维莫司联合芳香化酶抑制剂（ⅠB）、依维莫司联合他莫昔芬、依维莫司联合氟维司群、西达苯胺联合依西美坦、他莫昔芬、托瑞米芬、芳香化酶抑制剂、孕激素类药物等治疗。
五、HER2阳性晚期乳腺癌的治疗
不同于国际指南的推荐，指南增加了中国创新药物。
一线抗HER2治疗方案首选曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合紫杉类药物（ⅠA），也可联合其他化疗药物（ⅡA），如卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨等。
吡咯替尼联合卡培他滨是曲妥珠单抗治疗失败后的治疗方案（ⅠA）。也可选曲妥珠单抗-美坦新偶联物（ⅠA）治疗。其他二线治疗方案，专家意见认为可继续曲妥珠单抗联合另一种化疗药物；拉帕替尼联合卡培他滨（ⅠB）和曲妥珠单抗联合拉帕替尼双靶向（ⅡB）都是可选方案。
六、三阴性晚期乳腺癌的治疗
由于近两年三阴性乳腺癌免疫治疗进展较多，但中国尚无免疫检查点抑制剂获批三阴性晚期乳腺癌的适应证，指南尚无高级别推荐的免疫治疗方案。主要的一线治疗方案仍为含铂两药联合方案。
七、遗传性乳腺癌
对于BRCA胚系突变的既往接受过化疗的三阴性或Luminal（不适合进一步内分泌治疗）的晚期乳腺癌患者，聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂是合理选择之一，可以选择奥拉帕利。指南还更新了PARP抑制剂治疗进展。
八、化学药物治疗
化疗在晚期乳腺癌患者治疗中，目前地位仍不可缺失，而且晚期化疗一直无标准治疗方案。指南此处更新参考《乳腺癌合理用药指南》给出了常用化疗方案；并增加近年来晚期乳腺癌化疗进展。
九、转移灶管理
针对骨转移，脑转移，肝转移局部治疗无新进展，但近年来新药发展，全身治疗的情况下，骨、脑、肝转移病灶也得到了很好的控制。指南在此处列举了重要研究中报道的相关亚组数据。
十、男性乳腺癌
指南增加了“化疗“和”靶向治疗“的描述，特别是HR+患者靶向药物治疗进展。
FDA已经批准了哌柏西利联合芳香化酶抑制剂或氟维司群用于治疗，这主要是基于真实世界的研究数据，以及哌柏西利在PALOMA-2、PALOMA-3中显示的疗效，提示哌柏西利联合芳香化酶抑制剂或氟维司群可以使男性患者获益，并且安全性良好。该疗法是目前HR+/HER2-男性晚期乳腺癌患者重要的治疗选择（ⅡA），同时需要联合促黄体激素释放激素激动剂或睾丸切除术治疗。
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