30.五苓散

 

五苓散方

猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）。

上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。

由于方后有“汗出愈”三字，多少医家将其功用归之于“化气行水，兼以解表”，这可以说是极大地曲解了本方的立方思想。

我研究了《伤寒论》和《金匮要略》使用了五苓散的近十个条文，其主症为渴、小便不利、吐，其兼见症为烦、热、眩。这六种见症是不是病邪在表，或表里同病，需要通过桂枝一物的“解表”作用来达到治疗效果呢？显然不是。那么，方中用桂枝和方后所附“汗出愈”，不是解表愈病又是什么呢？或者说五苓散的功效不是“化气行水，兼以解表”，又是什么呢？我的回答是，五苓散的功效是恢复膀胱气化，通调三焦水道，这用化气行水加以概括是对的，而说其兼有解表功能则不对。让我们对此作一简单的分析：膀胱为“水腑”，“三焦”为水道。膀胱气化失司，三焦失于通调致小便不利，津失敷布致渴，渴饮水多，复遇宿停水饮，相激致吐，水邪干上致眩，气郁津伤致烦，致热。

《内经》说：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应也”，五苓散系太阳表邪循经入腑，此时纵有发热，己不是表邪未解。而是膀胱气化失司，影响其所应之“腠理毫毛”。五苓散能发挥如此佳良的化气行水作用，桂枝当然起着重要作用。

《本经疏证》认为，桂枝具和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中等六大作用，而气水不调乃营卫不和的演变结果，既己为水，必用温阳以化，而水气上逆则吐，水不下趋从尿而解，又都需下气以治，显然，桂枝的六种功用，在五苓散中发挥了和营、通阳、利水和下气四功，在同其他四药协同后，共同发挥着调水气、疏水气、逐水气和下水气之作用，可以说尽献其功了。而这一切恰恰不是在于解表。

精研的目的，全在于应用。明白了上述道理后，则应用五苓散时，不仅不会被“兼有表证”之说所束缚，而会在膀胱气化失司，三焦失于通调之病机所涉及的众多疾病中寻找使用机会，从而大大拓展其使用范围。临床实践表明，本方在肾炎、急性胃炎、遗尿、尿崩症、产后尿潴留、神经官能症、小儿滞颐症、前列腺增生症、忧郁症、湿疹、汗证、汗疱疹等内外妇儿五官皮肤肿瘤各种病证中，都有着较多的使用机会和极佳的作用效果。

需要注意的是，由于本方既可用于新感，又可广疗宿疾，因此，其脉多无定准，而其舌必以舌质淡，舌苔白滑或白而微腻为特点。

 

◎病案举例

案一、产后尿潴留

甘某，女，分娩13天，一直无法自行排尿。先留置尿管四天，拔管后尿仍滴沥难出，只好再插管导尿，当即导出尿液3500ml，并作导管保留，四天后拔除导管，仍不能自行排尿。置留导尿管的同时，均用多种抗生素控制泌尿道感染，但十多天来不仅尿不能排且仍然发热口渴，西医通过会诊，认为不能再置导尿管，己无良策可施，邀我诊治。我诊其脉虚数，观其汗出较多，舌质淡，苔白微滑。乃据其主症小便不利，发热而渴，参以典型舌象，辨为膀胱气化失司，三焦失于通调，以五苓散加味以治：

猪苓10g，茯苓15g，泽泻30g，白术12g，桂枝10g，人参12g，黄芪30g，枳壳20g。

上方仅服2剂，小便即能自行排泄，再服2剂，完全恢复正常。

案二、顽固性汗证

张某，女，45岁。6年前一次感受风寒，寒战高烧持续数日，经治痊愈。而自此开始全身汗出，昼多夜少，四季不停。多时汗出淋淋，需日换内衣三四次，少时皮肤湿润从不干爽。近两年来出现头昏耳鸣，倦怠乏力，少气懒言。自病以来，西医以植物神经紊乱，中医以营卫失和，气虚失固，湿郁中阻等诸病机论治，都无大效，患者己失去了治疗信心，经友人一再劝说从外地赶来就诊。诊其脉懦，舌质淡、薄白苔，面胱白少华。细询汗出如水，不黏涎，尿少，口渴。细究前医诸法应属对证，不效的原因，在于忽略了本证属水气为患这个根本病机。因此，当以化气行水以治，方用五苓散合莲枣麦豆汤：

猪苓10g，茯苓20g，泽泻30g，白术10g，桂枝10g，浮小麦30g，马料豆30g，大枣20g，莲米12g。

上方服完3剂，汗减。服完6剂，汗减大半，精神好转，治疗信心倍增。坚持服完20剂，汗出全止，伴随症也基本消失。

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