早在1932年克罗恩医生（Burrill Crohn）对克罗恩病（Crohn’s disease，CD）进行系统描述以前，Bissell就注意到了CD的肛周表现，即肉芽肿性肛瘘。克罗恩医生随后在1938年也发表了类似的发现。有人认为，CD肛周病变应作为一个独立的类型，区别于CD肠道穿透型病变。2005年CD的蒙特利分型也开始把肛周病变作为一个独立分类因素来考虑，现已经得到临床普遍认可。与小肠病变相比，CD肛周病变与结肠和上消化道病变更为相关。
CD肛瘘的发生率与肠道病变部位相关：回肠病变者为12%，回结肠病变者为15%，结肠病变无直肠受累者为41%，结直肠均有病变者高达92%。国外的研究发现肛周克罗恩病在白人中的发生率低于黑人及西班牙人。CD合并肛瘘病人中肠外表现以及激素耐药更为常见。35%-59%CD肛瘘在2年内会复发。
CD肛瘘可能起源于肛腺感染、肛裂或溃疡穿透直肠或肛管、瘘管阻塞。肛周皮赘常常与淋巴水肿或反复肛裂、肛瘘有关。直肠或肛管的反复慢性炎症以及瘘管形成，可导致肛门狭窄。
肛周克罗恩病的评估
以肛周病变为首发临床表现的克罗恩病诊断可能较为困难，甚至易被忽略。如同时出现多种肛周病变，如非正中线部位的肛裂、溃疡空洞、肛管狭窄等，临床上应考虑克罗恩病。表1阐述了CD肛周病变与非CD相关肛周病变的区别。
表1 CD肛周病变与非CD相关肛周病变的比较
CD相关肛周病变
非CD相关肛周病变
瘘管内口
齿状线以上
位于齿状线
瘘管外口
距肛缘>75px；可多个
距肛缘<75px；常为单个
瘘管
较宽大
较细
其他肛周病变
常见皮赘、非中线肛裂
无
脓肿或瘘管复发部位
与原病灶不一致
常在原位复发
伴随胃肠道症状
有
无
肛周疼痛
常见
少见（脓肿除外）
肛周CD应常规进行肛门和会阴检查。如因病人疼痛或者肛门狭窄在门诊无法检查，可以在麻醉后进行。
麻醉下检查（Examination under anesthesia，EUA）是指在麻醉下对肛门会阴部病变进行视诊、触诊以及采用探针检查瘘管情况。既往曾认为EUA优于其他所有检查，是诊断的金标准。EUA检查的同时还可以进行脓肿切开引流、挂线等治疗。但随着医学影像学的进步，研究发现EUA只能对90%的肛瘘、窦道以及脓肿准确判断。术中直肠腔内超声（EUS）可提高EUA的准确率。对于CD肛瘘或脓肿，尤其是复杂肛瘘、初次手术者，除EUA外需行EUS或MRI检查，避免括约肌损伤以及伤口不愈合。直肠腔内超声和MRI可进一步确定瘘管的走行和发现隐蔽的脓肿。目前不推荐使用瘘管造影检查。直肠腔内超声对肛周感染有较高诊断价值，可指导内外科协作治疗，显著改善病人预后，盆腔MRI与腔内超声的作用类似。有研究认为直肠腔内超声诊断最准确，联合使用腔内超声、盆腔MRI以及EUA可达到100%的准确率。
肛瘘的外口可见于肛周及其他地方如会阴、外生殖器、大腿等部位。这些瘘管较为复杂，但危害相对较轻。判断这些瘘管的走行及内口的位置较为困难，经典的Goodsall法则通常不适用于CD病人。CD肛周病变的分型难度较大，历史上曾出现过Cardiff分型、肛周克罗恩病活动指数，但两者都因为缺乏临床应用价值而未被广泛使用。后又有人提出新的肛周克罗恩病活动指数（perianal Crohn's Disease Activity Index score），临床也较少使用。
肛周克罗恩病检查时必须行直肠指诊以明确括约肌的功能，同时也可以发现肛门狭窄，病变常常位于高位肛管、齿状线或以上。门诊使用探针有产生假性瘘管的风险，增加病人痛苦，且意义不大。90%以上的瘘管在手术室通过轻柔的探针探查或者注射50%的过氧化氢即可判断。
肛门镜和直肠镜检查有助于仔细检查瘘管的内口以及评估直肠的炎症和顺应性。女性病人应从肛管直肠和阴道两边检查直肠阴道膈，以排除直肠阴道瘘。
肛周CD必须与多种疾病鉴别，包括性传播疾病、结核、化脓性汗腺炎、白血病和肛管癌，可疑的病变必须进行活检。
肛周克罗恩病的治疗总体策略1.外科治疗
肛周CD的手术治疗历来分歧较大。保守派认为肛周CD病变进展较慢，常无症状，部分可自愈，治疗效果不佳常常是因为未使用最佳的药物治疗方案，肛门失禁大多由于手术造成。
“早在1980年Alexander-Williams就指出：肛周克罗恩病病人失禁的主要原因多数由于手术过于积极，而非病变本身。”
主张手术者则认为失禁与严重慢性腹泻关系密切，保守治疗常常使肛门顺应性逐渐恶化，而有报道显示积极手术可到达较满意的效果。随着医学发展，生物制剂以及免疫调节剂的使用改变了肛周CD的治疗策略。对于大多数的肛周病变，局部治疗可以改善症状，联合使用药物治疗（抗生素、免疫调节剂、生物制剂等）效果更佳。
肛周CD的治疗应遵循以下原则：1）主张多学科综合治疗；2）个体化治疗；3）肠道CD活动需首先或同时控制肠道病变的活动；4）肛周CD未引起临床症状或症状较轻时则无需处理，应予以随访观察。5）外科手术应尽量保守。虽然早期有研究指出，切除近端肠管CD病变后，26%-60%的肛周CD可得到缓解。但目前一般认为CD肛周病变不是近端病变肠段切除的充分指征。
CD肛周病变与年龄无明显关系，文献报道13%~62%儿童青少年CD病人可伴有肛周表现。但总的来说，发病年龄越轻，病人随着时间推移出现肛周病变的可能性就越大。目前尚无文献专门对儿童CD肛周病变的外科处理进行报道，其手术指征及手术方法多参照成人病人的临床经验。
2.内科治疗
肛周克罗恩病常常需要联合药物与手术治疗。药物治疗包括坐浴、局部用药、抗生素、免疫调节剂、生物制剂以及控制腹泻。5-ASA以及糖皮质激素可用于减轻直肠炎症，但对CD肛瘘闭合作用不大。研究发现6~8周的甲硝唑或环丙沙星治疗可以减轻肛瘘疼痛与流液，但一般停药后立即症状复发。最近研究显示环丙沙星似乎优于甲硝唑，但两者之间无显著性差异。多数情况下，甲硝唑单药治疗对克罗恩病肛瘘即有治疗作用，也可联合使用环丙沙星。硫唑嘌呤（AZA）或6-巯基嘌呤（6-MP）在初治病人中有效率接近50%，但起效较慢，免疫调节剂还可以延迟停用抗生素后的瘘管复发。简单、表浅的肛瘘经瘘管切开以及抗生素治疗后即可痊愈。复杂肛瘘则需要药物与手术相结合：部分病人可能需要长期AZA或6-MP维持治疗。目前尚无关于MTX治疗瘘管型CD的前瞻性研究，但数个回顾性非对照研究提示MTX可能有一定价值。长期生物制剂治疗如抗肿瘤坏死因子抗体可使一半以上病人瘘管完全静止。英夫利昔以及其他生物制剂如adalimumab、Certolizumab在促进和维持瘘管闭合方面的作用已得到研究证明。其他免疫抑制剂如他克莫司、沙利度胺等均有应用。
肛周克罗恩病的手术方法
CD肛瘘治疗的理想效果是使瘘管完全持续闭合，无脓肿形成，避免手术，生活质量改善。虽然在实际临床情况下，大部分病人无法达到这个目标，但不断涌现的新药物越来越多的病人实现长期完全瘘管闭合。目前临床上以减少瘘管渗液、促进瘘管愈合、改善生活质量为主。手术治疗可能带来比疾病本身更大的伤害，应相对保守。
肛瘘及肛周脓肿是CD肛周病变中最难处理的。CD肛瘘可采用Parks分型（图1），但临床上一般根据完整的肛门检查（包括有无皮赘、肛裂、肛瘘、脓肿、狭窄、直肠阴道瘘、直肠炎症等）分为简单性肛瘘与复杂性肛瘘。
简单肛瘘
位置较低（表浅、低位括约肌间或低位经括约肌）、单一外口、无伴随疼痛或波动感提示存在脓肿、无直肠阴道瘘、直肠肛管狭窄等。简单性肛瘘愈合可能性较大。
复杂性肛瘘
位置较高（高位括约肌间或高位经括约肌、括约肌外、括约肌上）、可有多个外口、伴随疼痛或波动感提示脓肿存在、可伴有直肠阴道瘘、直肠肛管狭窄、直肠活动性炎症等。肛周脓肿不管病因如何，切开引流即可。但是脓肿常常持续蔓延而不引起症状直至最终穿透肛周、会阴、外生殖器或大腿的皮肤。肛瘘的治疗则较为棘手，与肛瘘的症状、位置、走形、复杂程度、有无直肠炎症等因素有关。建议同时使用内科药物治疗使炎症得到最大控制，可促进瘘管愈合。有症状的肛瘘也须外科治疗。
图33-1 肛瘘的Parks分型
肛周脓肿切开引流术
对肛周脓肿（图2），首要的措施是切开排脓，过度使用非手术方法可能由于急慢性感染而导致括约肌损伤和肛门狭窄。如脓肿位置表浅，可在门诊手术。一旦发现深在脓肿，应到手术室以进行有效而彻底的引流。应对肛管和远端直肠进行仔细检查以明确是否伴随肛瘘、肛裂或炎症。用10%的碘伏溶液对皮肤进行消毒。排脓切口尽量靠近肛缘，减少肛瘘形成或缩短肛瘘。选择靠近肛缘的波动点并给予局部麻醉。对脓腔做25px的放射状切口，减少损伤支配肛门括约肌的阴部神经分支的可能。用手指轻柔探查脓腔，去除脓腔分隔，用10~16#的蘑菇头引流管（图3）。经切口插入脓腔，将导管切断留下2-75px突出于切口，必要时将其放置在脓腔里长达数月。用2-0或者3-0的可吸收缝线将导管缝在适当的位置，给予切口敷料。由于胶布粘合固定效果差，撕开时引起疼痛，建议使用网孔内裤来固定切口敷料。如果能明确瘘管的走行，可以放置非切割性挂线以保证充分引流，此时不宜行瘘管切开术。如果出现蜂窝织炎，给予应用广谱抗生素。
图2CD肛周脓肿（拍摄：练磊）
图3 蘑菇头引流
低位肛瘘切开术
无症状的瘘管无需治疗
低位肛瘘通过切开术可获得良好效果。尽量避免瘘管切除术，以免出现伤口迁延不愈。大部分不伴有直肠炎症的低位肛瘘经瘘管切开和或药物治疗即可治愈，应注意保护括约肌，部分切断即可能导致大便失禁。采用折刀位，皮肤用10%碘伏溶液消毒。用一瘘管探针小心地从外口插入通过瘘管直到从内口穿出，切忌粗暴、盲目推进探针。如难以确定瘘管走形或内口位置，从外口注入过氧化氢或者美蓝有助于确定瘘管和内口。瘘管切开从外口开始，在探针引导下切开（图4）。术中细心止血对于避免或及时发现肛门括约肌损伤相当重要。在瘘管切开的过程中遇到外括约肌的重要部分，必须停止切开并且放置挂线以引流剩余部分瘘管。切开的瘘管必须予以搔刮。如低位单纯性肛瘘合并中重度直肠炎，排除合并感染后可进行药物治疗以及引流挂线（图5）。引流挂线的好处在于使瘘管得到引流、减少脓肿形成、无明显不适、容易护理。
复杂肛瘘挂线引流术
CD导致的复杂肛瘘是指高位经括约肌型、括约肌上型、括约肌外型和直肠阴道型。女性前位肛瘘也可视为复杂性肛瘘，因为这个部位的括约肌相对薄弱。高位内口增加了瘘管切开术导致大便失禁的危险性，且伤口愈合能力差。如果合并肛门狭窄，会影响对肛管的观察。完全根治复杂性瘘管几乎不可能，因此治疗的目的常常不是为了根治瘘管而是减轻症状。高位肛瘘应行挂线治疗，以保护括约肌的功能。
如果出现单一的瘘管，可以放置非切割性引流线以保证足够的引流和防止反复脓肿的形成。用非切割性引流挂线从外口到内口环绕瘘管能保证充分引流以防止反复脓肿形成。（图6）在有复杂性肛瘘或者有严重的活动性肛周病变而药物治疗无效的病人，引流线可以无限期放置或直到瘘管内皮形成允许移除引流线为止。通过良好地控制引流能使急性化脓性瘘管转为慢性瘘管，在进行下一步治疗。直肠炎合并高位复杂性肛瘘，则需要结合使用药物治疗、挂线引流、临时性造口或直肠切除。中山大学附属第六医院对该中心CD合并肛瘘病例进行回顾性分析，认为非切割性挂线术可以使CD合并的复杂性肛瘘获得长期充分的引流，可能是克罗恩病合并复杂性肛瘘的较佳手术方式。
另外，有人采用纤维蛋白胶或胶原栓封闭瘘管，其临床效果各家报道不一，部分原因是复杂性肛瘘治疗难度大。目前样本量最大的临床报道显示接近一半的病人在纤维蛋白胶治疗后两年未再出现流液。胶原栓也可以达到80%以上的成功率。近年较新的治疗方法是应用间充质干细胞（MSC）促进瘘管闭合。一项随机对照研究中比较了脂肪来源MSC联合纤维蛋白胶与单用纤维蛋白胶，MSC组瘘管闭合率达71%，而单用纤维蛋白胶组为16%。
直肠前移瓣修补术
在瘘管得到充分引流后，且直肠炎症活动静止，可采用经肛门直肠前移瓣修补术以关闭肛瘘内口。直肠前移瓣修补闭合瘘管内口只能应用于直肠没有或仅有极轻病变并且肛门症状难以缓解的病人。对于高位复杂性肛瘘不合并直肠炎者，可行直肠前移黏膜瓣，三分之一可达到完全愈合。
采用折刀位（如果内口在前面）或者截石位（如果开内在后面）。从瘘管内口开始向头侧延伸分离起一片4-125px较厚、宽基的U型皮瓣。皮瓣包括黏膜层、黏膜下层、内括约肌肌纤维、直肠壁的肌层（必须包含直肠周围的脂肪）。用1:200000的肾上腺素浸润可以维持止血，将生理盐水注入黏膜下和直肠壁以增加瓣膜的厚度并且有利于剥离，使用电刀可靠止血。然后搔刮瘘管，并且用2-0或3-0的可吸收缝线分层缝合。将一蘑菇头引流管从外口插入以保证充分引流。接着对皮瓣远端进行修剪，抬起皮瓣，经被修补的缺口向下拉，并用2-0可吸收线缝合。（图7）在剥离的过程中，坚持严格的止血和早期将病人转至手术室引流任何可疑的感染可以大大减少皮瓣坏死的发生率。如伴有直肠溃疡或狭窄，可采用袖状直肠黏膜瓣前移（图8）加临时造口。
术后护理及注意事项
术后开始每日肛门坐浴，控制腹泻。每2至3周随访一次，直至完全治愈或急性病程缓解，之后每3-6个月随访一次。感染是瘘管切开术最常见的术后并发症。早期随访和及时治疗能避免严重感染。引流挂线极少引起并发症，术后可能会出现肛门失禁或者肛周病变加重，但这更可能是CD的自然病程而非手术所致。直肠前移瓣病人应在术后第10至14天复诊以检查修复愈合的情况，如愈合情况良好，可拔除引流管。术后应继续克罗恩病的药物治疗至少3-4个月。直肠前移瓣病人，感染同样是最常见的并发症，如果不能及时发现和治疗，可导致皮瓣裂开。如皮瓣因血肿而隆起，可发生皮瓣坏死。
预 后
肛周脓肿和肛瘘的治疗是否成功很大程度上取决于直肠情况。如直肠没有炎症或者CD活动减轻，治愈机会较高。对于直肠内病变严重的复杂瘘、肛门失禁及肛门明显狭窄等，在药物治疗和局部处理失败后，应及时行直肠切除术或结直肠切除术、永久性结肠造口或小肠造口，以解除病人的痛苦，提高病人的生活质量。括约肌间直肠切除术可以减小术后遗留伤口，降低伤口不愈合的风险。如果无活动的肛周脓肿，并且病人全身状况良好，可施行一期切除。否则，可先施行次全结肠切除术和回肠末端造口术，在肛周脓肿缓解且病人全身状况得到改善后再施行直肠切除术。临时性造口并不能改善肛周克罗恩病病人的最终预后，仅有不到25%的病人能够还纳造口，大部分成功还纳造口的病人也需要再次行肛门部手术。
克罗恩病直肠阴道瘘
CD直肠阴道瘘可累及阴道的任何位置，大小不一，直径可在5-25mm之间。大部分直肠阴道瘘为经括约肌瘘，常常起源于齿状线前部。直肠阴道瘘治疗棘手，对生物制剂反应差。手术治疗一般只能在没有结直肠活动性炎症的情况下进行。与其他部位的CD瘘管不同的是，CD直肠阴道瘘一般不采用瘘管切除术，切除肛管前方的瘘管很有可能损伤括约肌。可采用一期修补、经肛直肠（高压侧）前移瓣（图9）、袖状前移瓣以及经阴道（低压侧）前移瓣。非切割挂线可能增大缺损面积，加重症状，因此除非有合并阴道直肠膈脓肿或炎性包块，否则也不宜使用。一般来说，一期修补与前移瓣对于CD直肠阴道瘘的治愈率达50%~100%。对于合并直肠炎症的病人，可考虑使用肛门皮瓣修补术。（图10）
