胡希恕用药的阴阳观
接下来两句就是吵翻天的，这个“阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁”，请问一下什么叫前通呢？还有后通嘛，这个在讲类似大小便的问题吗？于是就有注家比如说这个人阳气不通的话人就会比较怕冷，血分阴气不通的话人就会比较容易手脚麻，这样听好像也对；有一个不自然的地方就是张仲景的著作有很多其他地方也有前面的前这个字。不知道临床上要怎么样找到这个现象，所以这里的确是在解释的方法上面会让人觉得有点迷惑。胡希恕教授是整个跳开用另外一套讲法，虽然胡希恕那个也是自创的说法，可是听起来比较合理一点，所以就当做这个张仲景的条文已经被注坏了好了，这边大家就自己来补了。
胡希恕说什么呢？他说你在用药的时候要注意这个药发挥效力的地方是阴还是阳，他说这个病是阴分跟阳分都有问题的一种病，如果你药只用了一半的话，你通了阳你阴那边还是不通，你通了阴你阳那边还是不通，所以你先把阳打通了这个病不会好，你先把阴打通了这个病也不会好，必须要开一个方子，是能够阴阳两通乃至于大气一转的方子，他才能够医好。胡希恕的说法如果放在中医病机学的框架里面看，你会觉得没什么让人觉得惊喜、眼睛一亮的地方，可是等一下讲到那个方子的时候，说到一些日本人的使用经验，就会觉得胡希恕那个说法有一点道理了。
这个方子桂枝汤去芍药再加麻附辛，我的话是习惯叫他转气汤了，因为他里面谈到说要怎么样，要阴阳相得、其气乃行，就说你搞这个人的阳或者阴都不对，阴阳一起搞好，然后这个人的气才会运行，大气一转寒气乃散，就是当这个人的元气开始能够动起来的时候，那个寒气才能够说拜拜。那么“实则失气，虚则遗溺，名曰气分”，说这个人体质扎实的话就会偏向于放屁，比较不扎实的就是会容易小便失禁，大家都已经不知道他是在讲什么的了，所以既然如此的话，或许是在回过头来讲前面的状态，就是如果是一个人阴阳两虚、体质又寒，大概是大小便都不会很顺畅的，只能这样乱掰了，因为大家都不知道该怎么注解了。
总而言之，这个阴阳两虚而寒气凝聚的病就称之为气分。气分的这个主证是什么呢，是一种比较有弹性的水肿，我们用大概这样子来知道一下，张仲景是用这样的角度在想这个病的。
13.8.2气分水肿病VS历节痛风治法
转气汤VS心下坚VS气分病VS腹水的治法（桂林本14-75条）
【14.75 】气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，桂枝甘草麻黄生姜大枣细辛
附子汤主之。
桂枝甘草麻黄生姜大枣细辛附子汤方
桂枝三两 甘草二两（炙） 麻黄二两 生姜二两（切） 大枣十二枚 细辛三两 附子一枚（炮) 右七味，以水七升，先煮麻黄去沫，纳诸药，煮取三升，分温三服，汗出即愈。
“气分，心下坚”，心下坚跟心下痞有什么不一样？心下痞是这个人主观的感觉觉得闷胀闷胀，但是客观地来讲，不一定看起来鼓出来。那“心下坚，大如盘”，就是这个人的上腹部的地方是鼓出来的。那个枳术汤，这个地方鼓出来，那倒的确就是他的胃啊，就是解剖学上说的这个胃，是有胃下垂啦，或者胃扩张的问题。但是这个地方的气分病，这个人他的水肿，肿到让你觉得他连上腹部都一起肿了，他说“边如旋杯”，就是你摸这一坨肿的感觉，像是旋杯。什么叫旋杯？旋杯就是杯子转过来，就是一个杯子倒扣在桌上，这样鼓鼓的一坨的那种感觉，我们说的覆杯，就是倒扣的杯子也是这个意思。
这个桂枝去芍药加麻、附、辛这个方子，如果我们先用最粗略的药证来谈它的话，你可以说这个方子像一个桂枝汤加一个麻附辛，但是桂枝汤在某一个情况之下是不加芍药的，那是什么情况啊？胸闷的时候不加芍药，他已经到上腹部，心下这边都已经是鼓出来了，大概已经符合这个不加芍药的胸闷了，这是一说。
另外一说，就是桂枝跟芍药这两味药的药性，从前我在说，桂枝是从动脉管推阳气出去，芍药是从静脉管拉血回来，这种说法基本上是遵照曹颖甫的学生姜佐景的说法，可是也有一些非常冷僻的中医学派，他们的说法是，如果以一个一个细胞而论的话，桂枝比较能让细胞里面的水丢到外面去，芍药比较能让细胞把外面的营养跟水抓进来，就是以单独一颗一颗细胞来算是这样子，你如果要说的话，各种治虚劳的建中汤系统的变方，就是《千金翼方》里头多得不得了，其实芍多于桂是常有的，所以这个人他的细胞处在营养不足的状态，他用多一点芍药用少一点桂，可以让这个细胞容易吃饱。反过来说，今天这个细胞水肿，就是要桂多而芍少，让它吐水，就是让每个细胞乖乖把这个水吐出来，吐出来之后呢，我们再挂一个麻附辛从肾脏那边把水抽掉，大概是这样的一个用药的方法。
因为这个病本身就是非常之暧昧哦，所以我觉得历代的医案可以说是借这个方子去处理很多其实不是这个主证的病，比如说一个人他水肿了，有腹水了，你说那个医生在开这个方的时候，真的是很在意他是一个一个细胞的这种气肿的水肿，固体性的水肿，还是说是那种在组织里面的那种水肿？其实不一定有分得那么用力啦。
一般用这个方子的时候，你说，肝硬化腹水啦，急性肾脏炎啦，肺源性心脏病啊，心脏病的人心阳不够、大气不运所以水气不化，这个人也会腹胀，甚至是什么风湿性关节炎，其实这个方在中国都有用过了，效果也还算有了。所以例子虽然多，但是基本上是有一点点滥用，就是什么水都拿它来退退看，这样子。
可是，他说的这个心下鼓出来的这个主证，有没有临床上的意义？我想还是有的，我们先不说中国以外的地方，先只说中国这里的话，比如说刘渡舟教授用过这个方子来退肝硬化的腹水，当然大便是偏稀的啦，脉比较偏弦偏沉，那也不是说一两帖就退掉，他也是喝了这个方喝了三十天才退掉的。刘渡舟教授他用这个方子退肝硬化腹水，他就反过来说了另外一件事，他说你要退这个腹水，还是要看一下我们经方的用药的区块，如果这个腹水是在心下这边比较明显地鼓出来的话，这个腹水你就用这个转气汤来退，那没有问题，你觉得这个水有点聚在心下这里的话，这个好用。
但是不是聚在心下的时候，这个方子就没有那么好用了。他就举例子，比如说这个肝硬化的腹水，他是患者本人觉得两胁硬痛的，他说你用柴胡桂枝干姜汤还好退一点。我们换一个讲法，就是在桂林本的《六气篇》，有一个柴胡桂枝汤证是治疗肾脏受风的，肾脏受风这个人一样有可能水排不掉，就是肾脏的机能会受影响，可是要拔这个肾脏的风是用柴胡桂枝汤来拔比较有效，所以说起来就是看影响到这个人的水代谢机能的病邪，在人体的哪一个区块为主的话，就清那个区块会比较有办法，刘渡舟教授说，如果你是容易拉肚子的状态，而你的腹水是以肚脐这一块，正在肚子中间的这种，他说那你不如用理中汤来退还好退一点。
理中汤VS大补脾汤VS肝硬化腹水VS消水圣愈汤
占在肚子中间这一块用理中汤，这个肝硬化腹水以经方来讲，最近这些年又有一个方子变得蛮有名的，就是敦煌《辅行诀》，《辅行诀》的别集本里头有一个大补脾汤，那个大补脾汤跟我们现在的一般版的辅行诀有一点不一样，就是后面那三味药的排列组合的问题了，那个大补脾汤是理中汤再加上一两芍药、一两枳实、一两茯苓。理中汤挂上这比较少量的三味药，芍药枳实茯苓之后，它的那个《辅行诀》别集讲的那个症状完完全全就是肝硬化腹水，就是说肚子，腹大如鼓，然后这个肚皮上面有青筋，这个都是肝硬化腹水的完整的症状。
据说张大昌的徒孙们，退肝硬化腹水都很喜欢用这个方子，就是说效果蛮好的。果然是涨在中间，你就不一定要去想它是肝硬化或者怎么样，而是这一块就归理中汤为主的结构来处理。如果你的肝硬化的腹水，比较是小腹凸出来，这个就归到真武汤了，这个算是少阴证水的范围了。当然用真武汤来治腹水的话，这个附子也是要用重一点了，太轻飘飘的就不太能起疗效了。
可是，再换一个角度说，有没有人他是真武汤证的腹水，然后用真武汤又觉得退起来不太好退的？那也有。通常问题出在哪里啊？问题是出在那个医生忘了要提壶揭盖，就是你必须要开提肺气，这个人他的下面的那个水才好抽。提壶揭盖怎么做？当然有的人是用一点点麻黄啦，有的人是用桔梗、或者紫菀啦，这都是开提肺气的药。如果要说方子的话，临床上面有一个医案就是讲这个患者他明明是真武汤证的水肿，但是他的水用真武汤退不掉。那医生就注意到这个人是长期气喘病的患者，他的肺都是闷住的，他的那个气喘是什么汤证？是茯苓杏仁甘草汤证。所以就是肺气不开的人，他真武汤加上了苓、杏、甘之后，反而就能够退了，这样子的一个用药的技术，我们就知道一下。
我觉得这个转气汤，也就是一个基本方，很多东西都可以有一些加减的，比如说清代的陈修园，给它加减一点药，变成一个方子，叫做“消水圣愈汤”，就是有的时候，那个水气，还是有伴随着湿热，有湿热在里面的时候，这种纯粹的桂枝附子剂，你不见得有那么好用，要加一点什么？就陈修园加一点知母，然后把里面的附子换成天雄。那他就说，如果这个水还是有点肿的厉害的话，你加防己也可以。只是陈修园发明这个汤他讲了一段话，让人觉得有点不太开心。他说这个方真是超级秘方，一副就有效，五副就包医，但是必须符合某一个特殊的条件才行，那个特殊的条件我觉得我们在临床上面不容易遇到，他说如果这个人，你把他的这个脚背上的跗阳脉，跗阳脉是又浮又数，可是把手腕，却是又浮又迟，就是脚上的脉跳得很浮数，手上的脉是浮迟，这样子的话这个消水圣愈汤就是仙丹，不符合这状况就不仙丹，那大家都不是很符合嘛！
枳实白术汤VS水肿病VS胃扩张（下垂）（桂林本14-76条）
【14.76 】水饮，心下坚，大如盘，边如旋杯，枳实白术汤主之。
枳实白术汤方
枳实七枚 白术二两 右二味，以水五升，煮取三升，去滓，分温三服。
这个枳术汤就比较单纯一些了。就是这个人果真就是胃部，也不用水肿了，就是胃这个地方凸凸的，这样的一种体质。如果你不说胃凸凸的，只是说主观感受也可以，就是这个人他是上腹胀痛，当然，我必须要说胀痛，不敢说是剧痛，因为剧痛有的时候是胆结石，那个又回到少阳病去了。这个地方凸凸的病，今天往往是什么啊，胃扩张啦，胃下垂啦，胃潴留啦，就是这种胃部有痰饮塞在那边形成一个有形的病症。又或者说，因为枳实这味药，其实我们在教栀子豆豉汤的时候也讲过，其实一整条消化轴，甚至消化轴之外的一些周边脏器的下垂它都有用啊，所以用了枳实，好像这些往下掉的东西就可以拔上来一点哦，虽然有人说枳实吃多了会破气、会脱肛这是没有错，但是实际上用枳实治脱肛的，这样的例子还是有哦。
它的汤的煮法，是五碗水煮三碗水，所以是快煮的，就是很快的就取这个枳实跟白术的药气，也不是真的要让它溶出多少成分了，因为枳实七枚白术二两，很明显枳实比白术多，所以我们一般开的话，如果开个五钱白术的话，你就开八钱的枳实，如果你怕这个病人是太虚的老人家，那你白术放多一点行不行？其实也可以，基本上，白术多了这个方还是有机会有效的。那这个方子其实跟我们之前看的治头昏的泽泻汤有一点像，就是一味白术再加一味什么。泽泻汤，白术加了泽泻就变成以白术当做一个抽水的工具，然后有泽泻就可以从血液里面把血中的痰饮抽出来，这个地方是白术当一个抽水的工具。其实白术有人说，就很像是一种植物药，它的效果很像是——我们叫什么白蛋白的那种，那你直接要白蛋白，你吃鲤鱼煮汤最有用哦。所以说以植物来讲，它就是能够把一些液体，从消化道拉进来然后排掉的。
现在这些液体是塞在你的消化轴的内脏，而让这些内脏被撑胀了，扩张了，变得钝钝的，好像吃了饭之后，好久这个饭都下不去，有这样的问题的时候，那枳实把那些痰饮逼出来，白术还是继续把它抽走，就是这样的结构。
它的使用范围，一般来讲我们说消化道的痰饮，它治好了这个人的这里（指上腹部）胀，经过什么西医的检查，有的时候它治好的东西是胃里面有包块，就是真的有一坨什么东西，它可以把它消掉的。如果这个汤喝了之后觉得好像好一点，可是还是没有很明显好转的话，我们有的时候会用枳术汤跟那个甘遂半夏汤交替来用，甘遂半夏汤的抽水力量比较强，当然人是会被打得比较虚一点了哦，可是甘遂半夏汤也是以心下胀满为主的一个汤剂，就是这两个轮流来，甘遂半夏汤吃虚了你就吃枳术汤调理哦，这样子还是有机会的。所以就这样的一种病，桂林本是只有写水饮啦，那宋本是在后面补述说是水饮所做，意思就是说这个病，在张仲景的想法上面还是觉得把它归到痰饮类的可能比较适当一点，但是你要说这种胃的扩张也好、下垂也好，你要把它说是一种水肿病，也无可厚非了，所以就一个很难为它安置位置的一个方子，就姑且就放在后面也不错。我们知道白术跟枳实有这个效能的话，看这个方子不会觉得很困惑才对的。
历节（痛风）症状VS病机分析（桂林本14-67、14-68、14-69、14-70条）
【14.67 】寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节痛，黄汗出，故曰历节。
【14.68 】 味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯；枯
泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，两胫热，便为历节。
【14.69 】少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。
【14.70 】肥盛之人，脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致也。
桂枝芍药知母汤VS关节痛（桂林本14-71条）
【14.71 】诸肢节疼痛，身体羸瘦，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母甘草汤主之。
桂枝芍药知母甘草汤方
桂枝三两 芍药三两 知母二两 甘草二两 右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
桂枝芍药知母汤跟乌头汤，这两个治疗痛风的经方，一般在中医看待这两个方的时候，会觉得乌头汤是一个比较单纯明快，直接在祛风驱寒的一个方子，乌头汤的效果比较是单纯地破阴实，那桂芍知母汤是治疗这个阴实化热，就是比较有红肿热痛的这种症状的时候会用桂芍知母汤；可是，我这样子说觉得有点没把握，怎么讲？就是桂芍知母汤跟乌头汤在临床的时候，跌破眼镜的机率还蛮高的，就是你看这个病人怎么看都是桂芍知母汤证，结果吃了桂芍知母汤没好，吃乌头汤好了。一看这个病人，他这个痛得要死，你怎么摸都觉得他没有发热，应该是乌头汤才对，结果吃乌头汤没好，吃了桂芍知母汤反而好了，就是临床上面一直有这样的现象，所以有一点讨厌哦。
我们就姑且顺着张仲景说的来看一下它的主证是什么样子。他说：“诸肢节疼痛，身体羸瘦”，前面有这个诸字，还真是不知道该怎么讲？因为桂芍知母汤，你可不可以拿来不治痛风而治疗各种类型的关节不舒服？可以。因为它本身的结构就是一个祛风驱寒，又能够把这个阴实化热的发炎去掉的药，像班上有一个同学，他给中医看，他的毛病就是觉得关节这里都有一点痛的不舒服，中医就开了桂芍知母汤，他吃一吃也就觉得就好了。就是那种微微的关节发炎什么的，这个方子其实根本就当保养药吃。我们现在是在讲痛风，所以才好像是要给它一点针对性，实际上就是各种关节痛都可以吃。
那“脚肿如脱”，脱是什么意思啊？肉啊，你把骨头去掉叫做脱，就是当你这个老病号的时候，他的那个关节都肿得要变形了，你会觉得这个人好像骨头已经不是原来那个骨头，就是好像这个人的骨头被拔掉了，才会肉扭曲成那个样子，这样的一种语感。所以桂芍知母汤一般来讲痛风发病的时候，脚上手上，红肿热痛的肿出一坨东西的时候，就用这个方子哦。
那么“头眩短气，温温欲吐”，都只是附带的症状，因为痛风病跟黄汗病本身病机就很像，就是都是身体里面有一点湿气闷在那边的状态，因为这个人被湿气闷到，所以他会头昏，他会觉得呼吸很浅，他会觉得“温温欲吐”，这个温温就是，好像有东西憋到那里呀，就觉得胸口闷闷的，胃口怎么样都不能开，这样的状态。那闷到头就头昏，闷到胃就有一点反胃，这样的状态。
桂林本的桂芍知母汤呢，就是桂枝、芍药、甘草这个结构里面挂一个知母。也有同学说他家里面发痛风了，他就硬是用桂林本的桂芍知母汤，结果有效。就这么几味药就有效，不祛风、不驱寒、什么不祛湿都没有，就这样就有效。我想这也是有道理，因为知母据说是一个，用现在的化学来讲的话是，很会让人的血管里面酸掉的部分变为碱性，你既然是尿酸结晶，我来个酸碱综合总可以吧，就是吃下去就是用桂芍来带这个知母，那就把这个尿酸融掉了，这样子的状况。
如果用中国人的病机学来讲，知母不是治疗什么《神农本草经》说什么治疗“下水气”，临床上面是某一个地方局部的红肿热痛，就是别的地方都不肿，只有那个地方水肿一坨的，那个代表是有火气把水气勾在那里，要散那个火气勾住的水发炎，因为发炎而不能放手的那个水，那是知母特别有效嘛，所以这样子的话，这样子一坨肉鼓出来就用桂林本的桂芍知母汤，也是有效的，也有同学自己去买了乌头，然后用蜂蜜煮，试喝乌头汤，结果也有效。 当然，我要把话反过来再讲一次，也有人说都没效的，这样的状况。
我们姑且看一下宋本条文里面的桂枝芍药知母汤好了。它里面桂枝四两芍药三两，你要通血用赤芍药也可以，不一定用白芍，因为风湿病的药大家都学过了，所以这样子看过去我想都有一点熟悉的感觉，祛风湿的方子里面加上知母跟防风，这样子的一个做法，因为它的附子算是够重，然后麻黄也有，桂枝也有，白术也有，基本上就是这一类的这个风——就是风寒湿气哦，这个需要的药都已经在这里了。
所以它破风寒湿气在身体的凝聚的效果是蛮好的，知母又刚好可以去那个热，所以说阴实化热的关节痛，那怎么样叫阴实化热？其实就是各种关节的发炎，平常莫名其妙的关节痛，这个宋本桂芍知母汤都可以当保养药吃。那强直性脊椎炎，你看，它又是发炎，然后又是强直，那不是也是阴实化热吗，所以这种时候吃了也会舒服一些，不敢说根治，但是不管什么风湿还是类风湿的关节炎都有效。不过桂芍知母汤它用的知母的量只是针对痛风所需要的剂量，所以这个人如果他的关节炎真的严重到整个人都发烧烧起来了，那你还是用白虎桂枝汤好了，就是石膏剂比较能帮到这种事情一点。通常，也不是一两帖就断根了，宋本桂芍知母汤有的人是吃蛮长期的，吃三个月、吃一百帖都有的，痛风是刚发作的时候，桂芍知母汤的效果比较好，长期拖着的可能就要再考虑一下用药的技巧。你说肩周炎啦、膝盖痛、那个鹤膝风啊，都还算有效。
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