【14.26】问曰：饮病奈何？师曰：饮病有四，曰痰饮，曰悬饮，曰溢饮，曰支饮。其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，为痰饮；水流胁下，咳唾引痛，为悬饮；水归四肢，当汗不汗，身体疼重，为溢饮；水停膈下，咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，为支饮。
我们现在来看张仲景怎么说他的四种饮。同学就要记得这四种饮的主症都要对到后面的方剂一起参考的。他就说这个人素盛今瘦，这个人原来是胖子的，可是现在却瘦了，我们今天的临床最容易遇到的就是肝硬化腹水。肝硬化腹水是怎么一回事？是这个人肝硬掉了，他要送到肝里面的血液进不去了，进不去就塞在那个血管里面，塞到从血管里面渗到腹腔，然后腹腔里面都是水,这种情况的话等于是这个人的身体,肝这个脏储藏营养的机能都没有了，当然很可能会有这种暴瘦的问题。当然暴瘦之后就暴肿了嘛,那之后就整个人都胀起来了。这是以肝硬化腹水来讲，的确可能会有这个素盛今瘦的现象。
如果你用一般的中医病机论来讲的话，就是当一个人肥跟一个肥子瘦下去，这个两段式的故事，他的状况是有点不一样的。比如说当一个人脾胃或者是肾脏的这个机能没有很好的时候，他容易肥是为什么？是因为他身体吸收到的营养不能送到该去的地方，不能好好代谢，都堆在这边，所以容易肥了，所以那是不好的第一个阶段。那么不好的第二个阶段，如果当他变得更不好的时候，会怎么样？他的脾胃跟肾脏，脾胃是要吸收营养的，肾脏是要收纳五脏之精华而藏之的。这两个脏都已经弱到不会做事了，当然这身体就吸不到营养了,所以会迅速的消瘦下去，这两个状况都是有可能的。他的身体，我们说人，水走不动，通常都是气虚了，这个阳虚到极点才会有这种阴实的现象。所以当他一个人气虚了之后，他就可能会有水渗出来，就是活水不能撑住他的生命能变成死水，死水又被组织丢出来渗到外面去，于是它就掉到肠间，就沥沥有声，这个水走肠间、沥沥有声就被加到后面的己椒苈黄丸的辨证点去了。那个肚子有自己本人觉得那个好像咕噜咕噜有响的，那常常就可以开起到已椒苈黄丸来了。
他说为痰饮，这个就是在你的肚子里面打翻了一碗汤的一种饮病。当然我觉得，跟着《诸病源候论》说成留饮也可以。这样的一种腹水的病，如果你是乖乖牌的仲景派的学习者，照理说是要用己椒苈黄丸的，可是到了今天大家也常常在用十枣汤。十枣汤行不行？我觉得如果你用临床的效能来讲的话呀，十枣汤的确是抽上腔的水比抽下腔的水要有效。抽下焦的水十枣汤比较容易把人搞虚，上腔的水十枣汤就抽得很漂亮。可是为什么还是有的时候要动到十枣汤？那是因为己椒苈黄丸是那种小剂量、药性很缓和的药，如果你那个腹水满起来的速度太快的话，己椒苈黄丸追不到那个速度，所以就只好用十枣汤用力先给他泄一下，这样的一个状况。
第二种饮病。他说水流胁下，就是这个水渗出来，在这个肋骨底下。那咳唾引痛，这个就是悬挂，这个饮病挂在那里。这个宋本比我们桂林本多两个字在这里，他说饮后水流在胁下，就是说，你喝了水之后这个水跑到胁下去了。到底是不是真的有这么个状况？其实在古时候的人认为，如果你喝水是一下子喝太大量的冷水，你的消化轴它就算一时性吸收了，它其实会很不想把这个东西留住。因为它收进来的水有寒气，它不要，所以它会再找地方把它推出去。所以不能说完全没有道理，我也不太好意思说古时候的人没有学过解剖了，所以以为水喝下去可以直接往这里（指胁）喷的呀，我不好意思讲这个话。因为这东西中国人有这种寒热的观念，一下子喝太多冰水产生的痰饮病，那个后面的溢饮是常常有的，就是说运动后喝太多的冰开水，运动饮料喝太多，结果造成运动后那个手脚那个痛一直不会好，那就是溢饮病。
再来他说水归四肢，这个水归四肢，宋本前面是还有一句话是“饮水留行”，就是你喝的水在那边乱跑一通，他说水跑到手脚去了，当汗不汗，就是照理说，这个人是要出汗的话，这个水就会汗孔出得了汗。因为张仲景这个书里头有写，如果这个人有痰饮病的话，最好是从小便去治。就是当这个人尿能够排出的时候，他组织就能够借这个机会去吸收掉那个渗出去的死水。就是这个水的位置可以下面去转化上面的，就组织它可以这样子交换水分的，那么同样的，流汗跟排尿是很类似的事情。所以如果他该流的汗没有流出来，闷在里面的话就可能变成什么风湿病，痛风病，这个痰饮病啦之类的。
不过，如果你要把这个当汗不汗说是症状的话也有可能啊，因为有不少溢饮病的患者，他就是不管怎么做运动，他就是躯干部位头在流汗，身体在流汗，可是手脚不会流汗，哪里被痰塞住了，他就不会流汗。这样的问题也是存在的，所以这个你要当做是讲症状也可以。这个身体疼重，这个身体疼或者是身体重，如果我们反过来以药测症的话，大青龙汤在《伤寒论》里面的条文有一条是身体疼，有一条是身体重，大青龙汤有两条。所以当身体被这些东西压住的时候，就有这种反应。他说为溢饮，这个满出来的痰饮。
这个溢饮会不会有肿起来？我想如果我们要当这个乖乖牌的仲景派的学生的话，基本上饮病不直接会跟皮肤的浮肿划上等号，会跟整个人水肿起来的划上等号的是后面说的水病。那个后面用什么甘草麻黄汤那种的水病，才是整个人肿起来，肿得像个猪头一样。腹水的那个肿它是流到腹腔里面，还是组织外面，所以组织里面的积水是水病。所以严格划分来讲的话，刚刚讲的三种饮都不太有肿的现象才对。
如果一个人他得溢饮病手脚痛，手脚汗流不出来，而他的关节也肿起来，你能不能用大青龙汤治疗？那还是用大青龙汤，因为用药的话，什么有些药方它是又治饮病，又治水病的。有些药方它是又治风湿病的，又治水病的，就是这些药的作用来讲的话是有一些重叠的部分。所以如果讲到太严格也是不对哦，只是我这样讲的时候，比较正常而一般的现象的话，饮病不等于水肿病。可是才这么说着，下面一个支饮就有一点点肿了。
他说其形如肿，他说水停膈下，这个膈下是哪里啊？请同学不要太深究了，因为我在为这个篇章找资料整理功课的时候，曾经在这种小地方很龟毛，结果后来发现被耍了。就是张仲景他动不动就会讲这个饮,它在膈下、在心下、在膈上、在膈间，好像已经分成四层楼了，心下是一层，膈下是一层，膈间是一层，然后膈上是一层。结果后来才发现，张仲景只是在写作的时候掉个花样，免得你烦而已。就是你知道我们有的时候写文章会觉得说不要用那么多但是对不对，第二个但是就说什么而且或者什么就换一换，所以，到后来你会发现，其实张仲景说的大概就是这里。你真的说，他开的哪一个方剂或者哪一个症状，他那个水一定是夹在这个肋膜的上面或者下面或者哪一层啊，对不起，我看张仲景这些哪一层，张仲景自己也搞不清楚，所以这些就当他是语言上面的不枯燥的写法，所以等一下看到，今天我们先看到膈下，等一下看到膈间，看到膈上，同学不要惊到哦，就糊里糊涂把它看过去就好了。
这个主症是“咳逆倚息，短气不得卧”，当然这个是比较像是肺气肿，或者是气喘病的人会有的现象，气一直上冲，然后喘不过气来。不得卧就是躺在那边的时候，就更加的憋闷，更加的咳嗽。而“其形如肿”，当然这个一般来讲的话，也不是真的水肿，就是皮肤泡泡的。像这个膈间支饮的代表方剂是木防己汤，如果那个木防己汤证的患者他真的是有浮肿的，其实也可以，就是有人会把这个如肿两个字看得比较重，把他整个脸肿起来当作是一个辨证点。
这个支饮，张仲景本身给的方剂就多了，除了木防已汤跟泽泻汤之外，还有厚朴大黄汤，葶苈大枣泻肺汤啦，小半夏汤，小半夏加茯苓汤啦这些，很多的。这个我刚刚就讲到这些方剂有一部分他的作用，就好像是这个血管里面有痰一样，如果假设真的就是有这种不正常的液体混杂在人的血液里面的话，那你说这个人有没有可能会比较肿一点点，那从血管来的我倒是觉得有可能哦。所以前面三种饮病的人基本上不肿的，但是最后一种的话呢，有肿的状况是临床上多一些些，这样的一个状况。
为人父母者，不知医为不慈，为人子女者，不知医为不孝。
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