柴胡重剂起沉疴

中医不传之秘在于量,“柴胡用量不同,则各有攻专,小剂量长于升散,一般剂量用以疏肝,大剂量则重在清热。”

叶天士有“柴胡劫肝阴”一说,影响颇大,现临床用量多在6?12g左右。但笔者在临证中发现,如遇发热患者,上述剂量难以奏效。

笔者应用柴胡作为和解退热药时,一般用量在30g左右,如遇高热不退(39?40℃),用量则可至50g,并同用大枣、生姜,抑制其苦寒疏泄太过的副作用,可保无虞。而作为升提或引经药时,用量可最小,疏肝解郁时用量稍大。

一、重用柴胡治疗左肝叶切除术后发热

孙某,男性,63岁。因左肝叶切除术后低热两月就诊。患者1995年B超发现左肝内结石,遂于7月初行左肝叶切除术。术后引流不畅,有较多积脓,经多次排脓,仍有少量脓汁无法抽出。

患者术后低热2个月余,体温晨起正常,下午升至37.5℃左右,伴轻度畏寒,晚六时左右汗出热退。

刻下症见:低热,乏力,小便微黄,大便偏稀,舌淡红,苔白厚腻微黄,脉沉弦略滑数。既往因胆石症于1994年底行胆囊切除术。

西医诊断:左肝叶切除术后

中医辨证:胆腑郁热,少阳枢机不利

治法:和解少阳

处方:大柴胡汤加减

北柴胡30g,炒子芩18g,清夏6g,枳实15g,赤芍15g,大叶金钱草30g,蒲公英30g,鲜荷叶30g,生姜3片,大枣5枚。

上方1剂,体温复常,5剂服完,体温一直未再升高。

因舌苔仍厚,上方加佩兰叶9g,淡竹叶6g,减柴胡、黄芩用量,继用5剂,舌苔亦退。复查B超积脓消失。

按:肝胆疾患,多属柴胡汤证。本例发热乃术后引流不畅感染所致,热虽不高,但午后发热,微恶风寒,傍晚汗出而解。特征类似柴胡证“必蒸蒸而振,却发热汗出而解”之发热。方中重用柴胡30g为君,意在取其退热疏解之功。柴胡用量不同,则各有攻专,小剂量长于升散,一般剂量用以疏肝,大剂量则重在清热。

二、重用柴胡治疗胆石症合并慢性胆囊炎急性发作

狄某,男,56岁。因右上腹疼痛反复发作11年,发作并伴高热、呕吐、黄疽1天,门诊以“胆石症合并慢性胆囊炎急性发作”收入院。

入院前1天,进食油腻后出现右上腹剧烈疼痛,向右肩背部放射,往来寒热,体温39.5℃。

刻下症见:往来寒热,体温39.7℃,恶心呕吐,口干口苦不欲饮,巩膜及全身皮肤黄染,小便黄赤,大便两日未行,唇红干裂,舌红苔黄,脉滑数。

B超示:胆囊多发结石,慢性胆囊炎。

西医诊断:胆石症合并慢性胆囊炎急性发作

中医诊断:黄疸

中医辨证:胆腑郁热,结石盘踞

治法:清热排石

处方:大柴胡汤加减

北柴胡50g,炒子芩24g,姜半夏l5g,杭白芍30g,枳实18g,川军6g(后下),大叶金钱草30g,海金沙30g,鸡内金12g,广郁金12g,茵陈60g,飞滑石30g(包煎),生甘草6g,生姜20g,大枣5枚。

急煎1剂顿服,次晨体温37.8℃,大便两次,腹痛大减,继进1剂,体温复常,后以原方加减调理2周,黄疸退净后,行胆囊切除术。

按:《伤寒论》云:

“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。”

本例具有典型的大柴胡汤证:寒热往来、呕吐腹痛、便结。

仲景在原方中重用柴胡至八两,乃柴胡是少阳经解表之要药。苏颂云:

“张仲景治伤寒,有大、小柴胡,及柴胡加龙骨、柴胡加芒硝等汤,故后人治寒热,此为最要之药”。

独其能入半表半里之地,清退邪热,若不重用,难以见效,故以50g柴胡专清郁热,量宏而力专,2剂即已收功。

三、重用柴胡治疗胆囊切除术后发热

付某,男,34岁。因右上腹疼痛反复发作伴低热、自汗、盗汗、乏力半年余,以“胆囊息肉合并慢性胆囊炎”收入院。系统检查,排除结核、肝炎及免疫系统疾病,而行胆囊切除术。术后1周,伤口恢复良好,腹痛消失。

刻下症见:低热,体温在37.0?37.5℃左右,潮热不恶风寒,自汗,盗汗,衣裳湿透,形体消瘦,面色黄中隐红,口苦,食欲不振,脘腹微胀,小溲微黄,便干,舌红苔薄黄腻,脉弦滑数。

西医诊断:胆囊切除术后

中医诊断:内伤发热

中医辨证:胆腑郁热治法:清少阳热

处方:大柴胡汤加减

北柴胡30g,炒子芩18g,清夏6g,枳实15g,赤芍9g,川军3g,桂枝12g,白芍9g,细生地18g,生姜3片,大枣5枚。

上方仅一剂,体温正常,自汗、盗汗亦减轻,继服5剂,体温一直正常。

按:胆囊疾患属少阳经病,六腑以通为用,故以大柴胡汤清郁热,通腑气。方中重用柴胡30g为君,清解少阳经热,现代药理研究表明,柴胡有良好的解热、抗炎、利胆、保肝等作用,故常用于肝胆系统炎症性疾病。

四、重用柴胡治疗化脓性扁桃体炎

吴某,女,38岁。2005年8月30日初诊。因急性化脓性扁桃体炎高热5天,最高体温39.8℃就诊。曾在中日友好医院急诊留观,头痛,汗出,面红,口渴,恶心,无身痛及关节酸痛,扁桃体稍大,仍有小脓点,血常规正常,青霉素治疗无效。

刻下症见:头痛,汗出,面红,口渴,恶心,扁桃体稍大,舌淡红,苔薄黄,脉沉数。

西医诊断:化脓性扁桃体炎

中医诊断:乳蛾

中医辨证:热毒内蕴

治法:清热解毒利咽

处方:大柴胡汤加减

柴胡50g,川军6g,枳实15g,黄芩15g,白芍15g,清半夏9g,生石膏30g,生地30g,滑石30g,生甘草6g,金银花30g,马勃15g,山豆根9g,竹叶6g。

下午1时服药,2小时后热退,体温降至正常,既服1剂,疾病告罄。

按:急性化脓性扁桃体炎属于中医“乳蛾”范畴,乃火毒炽盛所致。本病热毒嚣张,病势较急,如不迅速退热,恐热扰神明,出现昏迷、谵语之危重变证,故治疗首务,当速清火毒,防止传变。

方以大柴胡汤清热通下,使热从下行,并配以清热解毒之品,故一剂后邪热大减。方中柴胡,上行能解少阳火毒,《滇南本草》言其“退六经邪热往来”。本案重用之,故药能胜病,2剂收效。

文摘自仝小林《重剂起沉疴》

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