宣清导浊汤（蚕砂）

【临床表现】身热不扬，头晕胀如裹，甚则神志昏蒙，脘痞，呕恶，少腹硬满，大便不通，舌苔垢腻，脉濡。

【证候分析】这个证候是湿邪阻滞茌大肠，选自《温病条辨·下焦篇》第 55条。身热不扬，说明是湿重于热，热蕴湿中。这个证候的主症是大便不通， 因为湿邪粘滞在大肠，导致传导失司，腑气不通，所以大便不通。大便不下则体内的浊气不能排出，湿邪没有出路，所以就以大肠为中心弥漫三焦。湿浊上蒙清窍，浊邪害清，就出现头晕胀沉重，如蒙如裹。湿浊上蒙心包，就可见神志不清，意识朦胧。湿阻气机，中焦痞塞，脾胃升降失常，就出现脘痞，呕恶。大便不通，下焦气机不利，气滞于少腹，所以少腹坚硬胀满。硬，是指用手按之坚硬；满，是指病人自觉胀满。因为它是湿阻气机而不是燥屎内结，所以少腹按诊虽硬，但是却没有燥屎粪团。另外，燥屎内结的舌苔是黄燥或焦燥，而湿滞大肠的舌苔不仅不燥反而垢腻。所谓垢腻，是指腻苔的颜色白、灰、褐相兼，粘腻秽浊。脉濡而不数，也是湿重于热的征象。

【方药】宣清导浊汤（《温病条辨》）猪苓五钱（15g)、茯苓五钱(15g)、寒水石六钱(18g)、晚蚕砂四钱(12g)、皂荚子（去皮）三钱(9g) 、水五杯，煮成两杯，分二次服，以大便通快为度。

【方解】宣清导浊汤的方剂名称实际上就包含了治法。宣清，就是升清气，导浊，就是降浊气，也可以说是升清降浊法。脾主升清，所以升清就是指升脾气；胃主降浊，所以降浊就是指降胃肠的浊气。治疗用药从祛湿、行气入手，湿邪去除，气机通畅，则清气自升，浊气自降，也就是达到了宣清导浊的目的。宣清导浊汤中用猪苓配茯苓以淡渗利湿，茯苓又能健脾。寒水石（即石膏）入中、下焦，在利湿的基础上，清下焦之热。晚蚕砂甘辛温，皂荚子辛温走窜，这两味药相配，以晚蚕砂化大肠的湿浊；皂荚子辛温走窜，燥湿开郁，通关利窍。这个方剂没有用其它的开窍药，是因为病人神志昏迷的程度并不重，大肠的气机通了，湿浊下降了，神志自然就清醒了。如果神昏较重，也可以配苏合香丸。晚蚕砂与皂荚子这两味药是一对，称为“对药”，它们互相配合，能互相促进，共同起到宣清导浊的作用。宣清与导浊二者之间是互相促进，相辅相成的，晚蚕砂把大肠的湿热向下导，主要起导浊作用；皂荚子辛窜开郁，宣通气机，主要起宣清作用。反过来看，晚蚕砂导浊的同时也就促进了宣清；皂荚子宣清的同时也就促进了导浊。这个问题要辩证地看，宣清就能导浊，导浊也能宣清，它们之间是相辅相成，互相促进而密不可分的。猪苓与茯苓通过利尿也可以导浊，浊气下行了，清气自然就升。从总体来看，这个方剂是促使湿浊下行，以导浊为主，通过导浊而宣清。这里还要强调一个问题，湿邪在下焦，无论是在大肠还是在膀胱，都应该用淡渗利湿药，只要是从小便把湿邪导出去，大肠里的湿邪也就觯除了，气机通畅则大便自下，所以说利小便就可以通大便。有些泄泻的病人用利尿渗湿药治疗，通过利尿就可以止泻，称为利小便以实大便，也是这个道理。 （摘自《刘景源温病学讲稿》P217、218）