有时候有些CT片看过去就觉得有问题，但是又说不出问题出在哪，报告常常显示正常，直到最后诊断明确后才会恍然大悟，特别是某些肺血管疾病。今天给大家介绍一例非常少见的病例，让我们对肺血管疾病有更深的认识。
患者男，73岁，退休，因“发热伴咳嗽咳痰半月余”入院。患者半月前无明显诱因下出现发热，测得最高体温37.9℃，有畏寒，无寒战，有咳嗽，咳黏白色痰，易咳出，有头晕无头痛；无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无胸闷气急，无鼻塞流涕，无咳血，无尿频尿急尿痛，无四肢关节疼痛。遂至某医院就诊，查血常规+CRP：白细胞5.7*10^9/L，CRP 55.5mg/L，予莫西沙星针（拜复乐）（6.4-6.13）、头孢唑肟针（6.8-6.13），上述症状未见好转，遂至我院就诊，拟“感染性发热”收住入院。
既往有高血压病史10余年，最高血压150/95mmHg，规律口服氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg QD降压治疗。有前列腺增生病史数年余，予非那雄胺片5mg QD、 坦索罗辛缓释胶囊0.2mg QD口服。有脑梗死病史4年余，予阿司匹林肠溶片0.1g QD口服抗血小板凝集。有乙肝病史10余年，自诉予正规抗病毒治疗。
入院体格检查：体温37.5℃，脉搏116次/分，呼吸20次/min，血压130/77mmHg。神清，精神可，口唇无发绀；浅表淋巴结未及肿大；气管居中，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率116次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，神经系统查体无殊。
辅助检查：（2018.06.14本院）血常规+CRP：白细胞5.6*10^9/L，中性粒细胞46.8%，淋巴细胞%27.8%，血红蛋白136g/L；红细胞4.6610^12/L；血小板188*10^9/L，CRP 55mg/L；血沉60mm/h，降钙素原0.15ng/ml；病毒性肝炎检测中乙肝表面抗原定量发光法>250.00IU/ml；尿粪常规无殊；病房生化类检查 白蛋白28.2g/L；总胆红素21.9μmol/L；结合胆红素10.8μmol/L，β-羟丁酸373μmol/L，乳酸脱氢酶915U/L，血钾3.31mmol/L；血浆乳酸3.0mmol/L；病毒性肝炎检测 乙肝表面抗原定量发光法>250.00IU/ml，EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA、G/GM试验、T-SPOT、心肌炎病毒、梅毒试验+HIV筛查均阴性；血培养阴性；免疫五项(IgG、IgM、IgA、C3、C4) 正常、D二聚体+凝血功能4项、甲状腺五项、男肿瘤五项正常。自身抗体谱抗核糖体P蛋白抗体弱阳性，血管炎抗体阴性。上腹部CT平扫+增强扫描示:1. 肝右叶近膈顶处小囊肿考虑；2.胆囊炎改变；3.左肾小囊肿。心超检查未见异常。
不知道大家看了这几张CT有什么感觉，是不是感觉有点怪，但却又说不出什么问题，因为肺实质并没有什么明显异常，但肺内的血管却有增粗和迂曲的表现。但患者做肺血管CTA并没有发现栓塞的问题，在给予常规抗感染治疗后病人病情（低热、头晕）没有改善，咳嗽有所好转，患者自行要求出院。在不到二周再度入院，发现了很多有趣故事，这里不做太多介绍，最后经过全身PET检查发现1、两侧肾上腺明显增粗伴葡萄糖代谢旺盛；双肾肿大伴葡萄糖代谢弥漫性旺盛；2、两肺弥漫性葡萄糖代谢轻度增高，以后胸膜下为著；3、两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心散在缺血梗塞灶考虑；4、食管全程葡萄糖代谢增高，考虑炎性改变可能大；5、诸骨葡萄糖代谢弥漫性增高。这一次肺部CT除了和前次一样血管增粗外，在两下肺胸膜下也有些渗出，而且患者开始有活动后呼吸困难的主诉，但可惜当时该病人是在别的科治疗，血气检查由于吸氧状态下检查结果不准确，无法评估，也没有做肺功能检查。不过肺部CT有所变化，如下所示。
最后患者是通过肾脏穿刺活检示血管内大B细胞淋巴瘤，经过化疗后病情好转，肺部CT有了新变化。大家看看这血管是不是比之前变细了一些，肺野也清晰了不少。
可惜本病例没有直接做肺组织标本病理检测，所以我们并没有直接的证据来说明肺部影像的变化是血管内淋巴瘤的表现，但由于这个病是全身疾病，其在头颅内也有特殊表现，加上治疗后的化变，所以我们仍然可以断定为血管内淋巴瘤的影像表现。我查阅文献后有一些直接从肺组织获取病理标本的文献，可以和大家分享。
第一个病例是58岁的女性，因为反复发热和体重减轻就诊，影像报告两肺正常和脾肿大。实验室检查揭示可溶性IL-2受体增高（6774pg/ml)。FDG-PET检查示脾和双肺摄取率增高。做了一个经支气管镜肺活检术显示血管内大B细胞淋巴瘤。
第二个病例是73岁男性因为低热、乏力、干咳就诊，影像上是右肺广泛磨玻璃影和脾肿大，肺功能示通气功能正常、弥散功能轻度下降，最后通过外科胸腔镜肺活检取得组织病理示血管内大B细胞淋巴瘤
第三例是一个73岁女性因为呼吸困难和干咳就诊，CT动态观察可以看到一系列的变化，磨玻璃影进行性加重。
最后，我想说的是对于肺部血管的影像学我们所知还有很多未知领域，需要我们以后深入的研究。
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