| 肠系膜静脉血栓误诊为阑尾炎2例分析 |
| 关键词：静脉血栓 阑尾炎 |
| 来源： CHKD期刊全文库《中国现代医生》2010年第15期 |
| （本文作者：甘肃省陇南市第一人民医院普外科 马鹏） 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组2 例患者，均为男性；1 例年龄47 岁，1 例年龄52 岁。2例患者均以恶心呕吐、发热、腹痛入院，入院前病史2～7 d，起病初为隐痛或阵发性腹痛，首诊为阑尾炎。患者主诉上腹痛，逐渐加重，抗炎治疗无效，后期反跳痛阳性。 1.2 治疗方法 本组2 例患者收住院以后均按阑尾炎进行抗炎治疗，因保守治疗效果不佳，选择手术开腹，拟行阑尾切除术。开腹后发现诊断错误，2 例患者均见血性腹腔积液，小肠管壁呈水肿、变硬、出血及坏死等表现，肠蠕动消失；相应肠系膜水肿增厚，可见肠系膜静脉内血栓形成，部分肠段可见肠黏膜糜烂、脱落，肠穿孔，诊断为肠系膜静脉血栓形成，小肠坏死。随即行肠切除- 肠吻合术，术后应用甲硝唑注射液100mL 加入500mL 0.9%氯化钠注射液，冲洗腹腔，术后行闭式负压持续引流、抗感染、静脉内营养支持治疗，住院时间1 例10d，1 例13d。 2 结果 经过治疗，2 例患者均痊愈出院，治疗期间未发生明显不良反应，术后随访6 个月～1 年，患者恢复良好。 3 讨论 复习文献相关资料，结合本组2 例患者病历资料，分析如下。 3.1 误诊原因 （1）本病发病率低，临床医生对MVT 认识不足，是造成误诊的主要原因。（2）MVT 发病原因不明，缺乏特异性症状和体征。（3）目前临床缺乏特异性检查方法。 3.2 诊断 MVT 的发病率低，缺乏特异性症状和体征，早期诊断较为困难。笔者总结发现MVT 早期临床症状与体征明显不符，本组2例患者发病早期表现为剧烈腹痛，但腹部体征不明显。由于剧烈的腹痛与较少的腹部体征形成鲜明的对比，且缺乏特异性体征，通常使临床医生难于及时作出准确的判断而延误治疗。因为早期多数为肠管生存的可逆期，如果及时采取抗凝、溶栓处理，可避免肠管切除。 3.3 辅助检查 （1）血清酶学检测：有研究表明在肠缺血3h 后，ALT、AST、ALP、γ-GT、LDH 均有明显升高，这无疑有助于MVT 的早期诊断，而此时的CT、彩色多普勒超声检查一般无阳性结果。（2）D-二聚体测定：D- 二聚体是纤维蛋白单体经活化因子育交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血浓度升高；D- 二聚体升高不是诊断MVT 的特异性指标，但是D- 二聚体的急剧升高对MVT 的鉴别诊断有积极意义，在排除其他部位血栓的前提下，结合患者腹部体征，可考虑诊断MVT。（3）影像学检查：CT 检查有助于MVT 的诊断，增强CT 检查可见肠系膜静脉或门静脉内低密度血栓影像，肠壁增厚、肠腔大量积气，即“靶样征”或“轨道征”。（4）彩超检查：MVT 后期多伴有门静脉血栓，所以后期行彩色多普勒超声检查可为临床诊断MVT 提供客观依据，是诊断MVT 的无创检查之一。 3.4 治疗 3.4.1 保守治疗 MVT 诊断成立，或者排除腹部其他疾病、高度怀疑为MVT 时，应及时采取治疗措施，以期避免肠管坏死的发生。保守治疗以抗凝、溶栓治疗为主，可给予低分子肝素皮下注射，配合尿激酶溶栓治疗，同时给予低分子右旋糖酐等改善循环。治疗期间常规检测血小板、激活部分凝血酶时间、D- 二聚体，预防意外情况的发生。若病情好转，证明治疗有效，可继续进行，总时间不超过2 周，若患者出现腹部体征加重、腹膜刺激征、腹腔穿刺抽出血性液体，提示肠管坏死，应立即手术治疗。 3.4.2 手术治疗 MVT 手术治疗指征：腹痛由阵发性转为持续性，剧烈难忍，止痛剂无效；体温超过38.5℃并除外其他部位感染；CT 或彩色多普勒提示肠系膜静脉主干或门静脉血栓形成；出现腹膜炎或腹水体征。对肠管坏死患者行肠切除- 肠吻合手术。判断肠管活力，确定手术范围是手术的关键。笔者认为切除肠管距离病变范围应大于20 cm，并扇形切除对应的肠系膜是保证本手术成功的关键。本组两例患者由于误诊为阑尾炎，拟行阑尾切除术，所以开腹较早，没有造成严重后果。对于部分肠管未坏死患者，可于肠系膜血栓取出后，留置溶栓导管进行溶栓，肠管部分留置于腹壁，观察肠管的变化，一旦坏死，二期切除。术后常规给予抗凝、溶栓治疗，预防其他肠管再次发生MVT。 综上所述，提高临床认识、仔细鉴别诊断是降低MVT 误诊率的关键，一旦确诊MVT 应尽早采取治疗措施，根据患者病情行保守或手术治疗，确保患者生命安全 |
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