| （本文作者：四川省隆昌县人民医院神经内科心 谢顺清等）
循证医学目前广泛应用于临床,通过提出问题、寻找证据、分析证据、循证决策这一过程,对疾病治疗提供最为科学的诊治依据。现将循证治疗分析结果报告如下。
1 病例
患者,女, 46岁,教师, 2006年12月6日就诊。主诉:双侧手指及前臂夜间疼痛和麻木2个月。现病史: 2个月前患者无明显诱因在夜间睡眠中出现双侧手指及前臂疼痛、麻木,多见于后半夜,醒后感到双手刺痛难忍,并有麻木和僵硬感,去区级医院内科就诊,诊断为周围神经炎。给予复方丹参注射液静脉滴注,VitB1、B12肌内注射,谷维素、地巴唑等口服,治疗10余天后效果不明显,改服中药5剂(1剂/2 d,药物不详) ,症状仍无缓解,再改用物理治疗等, 1次/d,断续治疗近1个月,症状仍无明显好转,遂在家休息1周后前来我科就诊。
现症:患者自诉在夜间后半夜睡眠中出现双侧手指及前臂疼痛、麻木,醒后感到双手刺痛难忍,伴有发凉、蚁走、僵硬等感觉异常,将手下垂,增加活动或按摩则很快缓解。由于休息及睡眠受到严重影响,患者为此痛苦不堪。
查体:患者双侧上肢皮肤弹性、色泽均正常,无溃疡,无皮肤苍白、发绀、潮红现象;指甲无变脆、无光、脱落等现象。指压甲床试验、皮肤划纹反射、皮肤划毛试验等均为阴性。血糖正常。排除雷诺征、红斑肢痛症、腕(尺)管综合征、糖尿病周围神经(血管)病等病症。诊断:肢端感觉异常症。
2 提出问题
①患者系中年女性,经常规西药、中药及物理治疗2个月后,症状无明显好转,现在该如何拟定治疗方案? ②文献报道灯盏花素注射液对肢端感觉异常症(周围血管病、周围神经病)有较好疗效,可否考虑对本患者使用?
3 检索证据
3.1 文献检索 已公开发表的灯盏花素注射液治疗肢端感觉异常症(周围血管病、周围神经病)的临床研究文献。
3.2 检索范围 中国数字医院图书馆全文数据库(www1chkd1cnki1net) 1994年1月至2004年10月,中国生物医学文献光盘数据库(CBMdisk) 1995年1月至2004年10月。
3.3 检索方法:以“灯盏花素注射液、肢端感觉异常症、“周围血管病”、“周围神经病”为关键词,检索策略: #1 and (2 or3 or 4),全文查找。
4 评价证据
未检索到有关肢端感觉异常症(周围血管病、周围神经病)的系统评价/Meta分析方面的文献,仅检索到临床应用研究文献4篇,其中随机对照试验2篇,系列病例观察2篇,逐篇阅读所收集的文献,并对所获证据按下述标准进行质量分级。
A级:所有随机对照试验的系统评价/Meta分析; B级:单个大样本的随机对照试验; C级:对照试验但未随机分组;D级:无对照的系列病例观察; E级:专家意见或个案报告。
4.1 文献评价 文献1是一篇灯盏花素注射液治疗下肢深静脉血栓的随机对照试验,质量分级: B 级。两组共80例,其中男49例,女31例,平均年龄52岁,病程3～14 d;有明确病史者44例,无明显诱因者26例。随机分成两组,每组40例,两组年龄、性别、肢体肿胀程度及病程无明显差异,具有可比性。治疗方法:全部患者强制卧床7 d,患肢抬高30°,口服阿司匹林50～100 mg/d,静脉滴注抗生素7 d。对照组给予尿激酶( 20 ～30 )万U,加入5%葡萄糖溶液250ml, 1次/d,静脉滴注,连用7～14 d;治疗组除给予相同剂量的尿激酶外,再给予灯盏花素注射液50 ml,用生理盐水250ml稀释后, 2次/d,静脉滴注。结果:治疗组痊愈27例,有效11例,无效2例,总有效率95.00%;对照组痊愈20例,有效15例,无效5例,总有效率87.5%。两组总有效率经χ*2 检验,差异有统计学意义( P < 0.05) 。作者在讨论中认为,将灯盏花素注射液与尿激酶联合治疗下肢深静脉血栓,可充分利用灯盏花本身的药理特性,促进血栓分解吸收,减少下肢深静脉血栓溶栓治疗效果欠佳时因增大尿激酶剂量造成的出血等并发症,提高了临床治愈率,成为治疗下肢深静脉血栓的又一确切有效方法。
文献2是一篇应用灯盏花素注射液治疗坐骨神经痛的随机对照试验,质量分级: B 级。治疗组与对照组各32例,治疗组患者中男17例,女15例,年龄30～74岁,平均52岁,病程最短为7 d,最长20年;对照组的基本情况为男16例,女16例,年龄32～72岁,平均50岁,病程最短为2 d,最长22年。两组基线一致( P > 0.05) 。治疗方法:治疗组选用6号注射针头,抽取灯盏花素注射液(云南生物谷灯盏花药业有限公司生产) ,在选定的穴位上常规消毒,以持笔式持针法快速刺入,不宜捻转提插,进针深度根据所取的穴位而异,待患者获得针感,回抽无血后,边缓慢推注药液边慢退针,每穴注药2 ml,注射完毕后快速出针,针眼处以75%乙醇棉球按压,注射1次/d, 7次为1个疗程,休息2 d,再行第2个疗程,一般治疗1～2个疗程;对照组选取同样穴位针刺治疗,用提插或捻转补泻手法,留针30 min,每隔10 min行针1次,针刺1次/d,疗程与穴位注射组一样。结果:治疗组痊愈10 例, 显效11 例, 有效10 例, 无效1 例, 总有效率96.88%;对照组痊愈8例,显效8例,有效10例,无效6例,总有效率81.25%。经χ*2 检验两组疗效的差异有统计学意义( P < 0.05) 。作者认为,灯盏花素注射液穴位注射对坐骨神经痛的治疗有一定效果,疗效明显高于针刺组,值得在临床上进一步应用和观察。
文献3为系列病例观察,质量分级: D级。作者共收集治疗了33例诊断明确的周围血管病住院患者,男10例,女23例,年龄21～78岁,平均年龄44.1岁,病程1个月至20年,平均为4.7年,主要症状表现为肢体冷感、疼痛及间歇性跛行。治疗方法:灯盏花素注射液20～30 ml加入5%葡萄糖500 ml中静脉滴注, 15 d为1个疗程,一般治疗2～4个疗程。结果:痊愈13例,良好9例,改善10例,无效1例,总有效率为96.97%。33 例患者均未出现任何不良反应。作者通过临床观察认为灯盏花素注射液在周围血管病领域具有广阔的应用前景,值得进一步研究和推广应用。
文献4是一篇治疗坐骨神经痛的系列病例观察,质量分级:D级。作者共治疗了31例坐骨神经痛患者,其中男19例,女12例,年龄26～63岁,平均年龄4316岁,病程最长12年,最短2 d,根性者22例,干性者9例。治疗方法:取腰4～5夹脊、环跳、承扶、阳陵泉、天应穴,每次选取2～4穴。患者侧卧位,穴位常规消毒,用10 ml注射器套5号针头,抽取、灯盏花注射液后,左手固定皮肤,右手持针,迅速刺入皮下,根据穴位部位掌握进针深度,回抽无回血后,缓缓注射药液,每穴注射2～3 ml,起针时用无菌棉棒轻压针孔片刻。隔日1次, 10次1个疗程,观察1～2个疗程。结果:痊愈14例,显效9例,有效6例,无效2例,总有效率为93.55%。31例患者均未出现局部肿痛及过敏反应等不良反应。
另外还检索到16篇灯盏花素注射液治疗糖尿病周围神经(血管)病变的临床研究文献,质量分级从B级～D级不等,疗效均较满意。
4.2 安全性评价 检索到的上述文献均未发现灯盏花素注射液在临床上有何不良反应,结合近年来的基础实验研究,可认为灯盏花素注射液临床应用安全性较高。
4.3 卫生经济学评估 未检索到关于灯盏花素注射液卫生经济学评估的研究,但普遍认为,灯盏花素注射液有良好的临床及卫生经济价值。
5 应用证据
根据以上获得的证据,结合医生的临床经验和病人的愿望,制定了针对该患者的最佳治疗方案。
5.1 药物治疗 泼尼松10 mg, 1次/d,晚饭后服;阿司匹林25 mg, 3次/d;地巴唑10 mg, 3次/d;谷维素10 mg, 3次/d;VitB1 100 mg,3次/d;烟酸100 mg, 3次/d。
5.2 针刺治疗 取双侧肩髎、曲池、尺泽、阳池、外关、阳溪、腕骨、合谷等穴,针刺得气后接G6805 - Ⅰ型针灸治疗仪,用疏密波进行强刺激, 1次/d, 30 min /次。
5.3 灯盏花素注射液穴位注射治疗 针刺治疗结束后,选取胸1～2夹脊穴、曲池穴、内关穴,常规消毒,取灯盏花素注射液(云南创立生物医药股份有限公司/云南个旧生物药业有限公司生产销售) 2支共4 ml,吸入5 ml空针,以持笔式持针法快速进针,根据不同穴位掌握好进针深度,回抽无回血后,缓慢注射药液,每个穴位注射1 ml, 1次/d,两侧穴位交替注射(即今日右侧,明日换为左侧) 。
5.4 注射完毕后在颈部两侧星状神经节处用超短波透热治疗20 min, 1次/d。
以上述方法治疗10 d后,患者自述手指及前臂疼痛、麻木症状减轻,发作频率降低,约2～3 d 1次,再按上法治疗12 d,基本治愈。3个月后随访,未见复发。
6 结束语
近年来,笔者依照上述方法,以灯盏花素注射液为主,辅以常规治疗,先后治愈了数例其他方法久治不愈的肢端感觉异常症(周围血管病、周围神经病) 。 |
