他汀众多，如何选对？答对抢小红包

研究证实，他汀除了可以降低血脂外，还可以预防某些癌症(特别是前列腺癌)、抑制神经损伤、预防某些炎症疾病(如骨关节炎)和肝病(如脂肪肝)[1]。

可是，洛伐、辛伐、普伐、氟伐、阿托伐、瑞舒伐、匹伐他汀等这么多他汀，同头孢抗生素有很多种一样，令人眼花缭乱，不知道它们之间有什么差别。我想，很多店员或者患者朋友，可能都有类似的疑惑。

不要担心，今天我就深入浅出地为你剖析，只要5-6分钟耐心读完本文，你对他汀的了解就能达到或者超过大医院心内科临床医生的水平了。

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先看看这些他汀的新旧程度

根据FDA对这些他汀批准上市的年份，如洛伐(1987)、辛伐(1991)、普伐(1991)、氟伐(1993)、阿托伐(1996)、瑞舒伐(2003)、匹伐(2009)，可以看出：

• 只有瑞舒伐和匹伐是较新的他汀，上市时间在15年之内；

• 其他的5个他汀上市已经达20-30年了。

也许和头孢一样，总是一代更比一代强。当然，仅靠这些他汀新旧程度来判断，未免偏颇。

评判他汀的4个标准

一个理想的他汀，应当能满足以下4个条件，第1条是有效性，第2-3条是安全性，第4条是方便性。

1. 首先是强效降脂，达到5070(LDL降幅大于50%，或LDL低于70mg/dL)， 即对于心脏病高危患者，根据各大血脂异常治疗指南，低密度脂蛋白(LDL-c)降低到<70mg/dL (1.8mmol/ L)；如果不能达标，则LDL-c必须降幅>50%[2]。

2. 没有药物相互作用：因为心血管病危险人群往往可能同时、或偶尔同时服用其他药物，所以应避免他汀同这些药物发生相关作用，以免产生安全性风险。

3. 具有良好肌、肝、肾安全性。

4. 服用方便：不受时间和饮食影响。

上述标准是显而易见的，不用我赘述了吧。

1 降脂能力：只有辛伐80mg、阿托伐40/80mg和瑞舒伐10/20mg符合5070要求

根据美国FDA官网引用的不同他汀降血脂效果比较，只有辛伐80mg、阿托伐40/80mg和瑞舒伐10/20mg符合5070要求[3]。

不同他汀降低LDL的能力比较[3]

他汀可以通过提高剂量增加降脂能力，但是，他汀“6现象”(即剂量每增加1倍，LDL降幅只能增加6%)限制了某些他汀的降脂能力[4]，因为剂量不可能无限增加。

瑞舒伐他汀只要10mg/日剂量的降脂能力就和辛伐80mg、阿托伐40mg一样了。如果要求将LDL降低55%，那就只有瑞舒伐20mg和阿托伐80mg才能达标。看来，瑞舒伐号称“超级他汀”果然是有根据的，它的起始剂量5mg的降脂能力就已经达到或者超过辛伐、普伐或氟伐的极限了，感觉好像刚一出手，就撂倒3个对手。

2 药物相互作用：只有普伐、瑞舒伐、和匹伐不经CYP3A4代谢，没有或很少药物相互作用。

CYP3A4是细胞色素P450同工酶，主要位于肝脏。这个酶可了不得，因为大约60%的处方药都要经过这个酶的代谢，当然，有的他汀也要经过这个酶的代谢，如洛伐、辛伐、氟伐、阿托伐。

不同他汀经CYP3A4酶代谢情况

因为很多服用他汀的中老年心脑血管病患者或者风险较高的人员，不仅仅只服用他汀1种药，难免同时、或者偶尔同时服用其他药物，例如地平类降压药、氯吡格雷抗血小板药、抗真菌药等，可以想象，如果很多药物同时都经过CYP3A4的代谢，就容易发生药物间的相互作用，结果就是增强药物毒性、或者降低药物有效性。

他汀类药物总体安全性很好，最常见的不良反应就是肌肉毒性，但是如果单独服用，肌病发生率低于0.04% (1/2500)，横纹肌溶解症发生率更低。如果发生药物相互作用，则可能诱发肌病、肝损伤，重者可诱发横纹肌溶解、急性功能衰竭[5]。

但是，普伐、瑞舒伐、和匹伐不经CYP3A4代谢，因而，没有或很少发生药物相互作用，安全性大大增强。

3 亲水性：只有普伐和瑞舒伐是亲水性

他汀的亲水性对他汀的安全性至关重要，所以我稍微阐述一下。

他汀的作用是降低胆固醇合成。身体内的胆固醇分类两类，一类是血液中的胆固醇，由肝脏合成；另一类胆固醇是其他组织或器官合成，用于维持自身正常细胞功能。也可以简单地认为，肝脏合成的是不好的，肝脏以外组织合成的胆固醇是好的。因此，我们希望他汀只在肝脏内、而不要跑到其他组织中起作用，这就与他汀的亲水性/亲脂性有关。

亲脂性他汀对肝脏没有选择性，除了肝脏，还会进入其他组织或细胞(因为细胞膜也是亲脂性的)，如肌肉组织，抑制甲羟戊酸(胆固醇合成所需原料)，导致辅酶Q10、异戊烯基和多萜醇等不足，影响肌细胞功能，导致肌细胞的损伤和毒性，即所谓肌毒性。但是，亲水性他汀则只能被迫到肝脏内发生作用，对其他组织影响很小。

另外，亲水性他汀还不容易进入肝细胞线粒体，因而减少了对肝脏损伤的风险。

总之，与亲脂性他汀相比，亲水性他汀有更好的肌肉和肝脏安全性。

但是，不幸的是、或者幸运的是，这7个他汀中，只有普伐和瑞舒伐是亲水性的[6]。

同其他他汀一样，瑞舒伐他汀对肾脏没有不良影响。

不同他汀的亲脂性比较(pH=7.4)[6]

注：LogD是亲脂性/亲水性系数。大于0则说明是亲脂性，数值越大，亲脂性越大；反之，小于0是亲水性。

拜耳公司于1997年上市的“西立伐他汀”亲脂性最强(LogD 1.50-1.75，Ph=7.4)，副反应也最严重，抑制血管平滑肌增殖，在2001年即被退市。

4 方便性：阿托伐、瑞舒伐和匹伐他汀不受时间限制

肝脏通常是夜里合成胆固醇，有的他汀降脂能力不是很强、或者半衰期比较短，只能选择在肝脏合成胆固醇最活跃的时候进行作用，所以被要求在晚上临睡前服用。

可是，如果半衰期很短，不同地区不同人员晚上睡觉时间差异很大，肝脏晚上开工合成胆固醇的时间差异也很大，这要保证效果确实有点勉为其难。

但是，阿托伐、瑞舒伐和匹伐的半衰期比较长，降脂能力比较好，所以，可以任何时间服用，极大地方便了消费者，并且保证了降脂效果。

不同他汀的半衰期[3]和建议服用时间

7个他汀在4个方面的综合比较：只有瑞舒伐他汀全部满足这4个标准，果然正点

写到这里，还是有点累的。看得怎么样？估计是都看明白了，只是可能感觉有些支离破碎，是吧？别急，等我们把这4个方面的结果放在一起，你就比较清晰了。

7个他汀在4个方面的综合比较

通过这4个方面的比较，结合可以看出：

• 洛伐和氟伐一个标准也不满足；普伐和匹伐虽然满足了两个标准，但是不满足降脂能力这一先决条件，都可“一票否决”；

• 辛伐只满足一个降脂能力标准；

• 阿托伐只比辛伐多了一个方便性；

• 只有瑞舒伐他汀全部满足这4个标准。

这样的结果，也就好比秃子头上的虱子-明摆着，不言自明。

瑞舒伐他汀，果然正点。

瑞舒伐他汀不但正点，每日单价竟然最低

一般都认为，最好的药，价格也最贵。但他汀似乎是个例外。

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LDL降低41%时不同品牌他汀的日均药费

注：氟伐他汀最高剂量80mg，LDL最大降幅38%，要达到41%估计必须120mg的剂量，实际是不允许这么大剂量的，只是用于比较价格。

洛伐他汀尽管平均每日价格也低至2.8元/日，不过，洛伐他汀80mg剂量已是极限，每天要吃4片，并且容易发生药物相互作用、亲脂性的、只能晚上睡前服用。

果然，为达到LDL降幅41%的水平，瑞舒伐他汀(5mg)的日治疗价格是最低的，进口药平均4.1元(最高5.2元)；而如果选用国内知名药企先声药业的舒夫坦，平均只要2.8元(最高3.6元)。

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参考文献

1. Megan Tempest. One Pill, Many Benefits? — Statins’ Potential May Extend Beyond Lowering Cholesterol. Today's Dietitian, June 2011 Issue, Vol. 13 No. 6 P. 32

2. Reiner Z, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. [2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南，欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)首次携手发布的欧洲首个血脂异常管理指南。]

3. Discovery and development of statins. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm

4. Nicholls SJ, et al. Meta-analysis of comparative efficacy of increasing dose of Atorvastatin versus Rosuvastatin versus Simvastatin on lowering levels of atherogenic lipids (from VOYAGER). Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.

5. 张伟杰，唐伟方，他汀类药物的药动学及与其他药物的相互作用。《药学进展》，2009年第33卷第3期 119-124页

6. White CM, A review of the pharmacologic and pharmacokinetic aspects of rosuvastatin. J Clin Pharmacol. 2002 Sep;42(9):963-70. 见 http://en.wikipedia.org/wiki/Statin_development#cite_note-White_2002-5

7. 818健康网，www.818.com