原文《养老服务市场之难》刊载于《经济》2018年第16期；作者：李雪娇
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从前几年的热烈讨论，到这两年一批先锋项目的建设运营，国内养老服务产业发展可以说飞速前进，遍地开花。与此同时，国家政策也在进行全面配套，覆盖了全社会的养老体系，这种体系涵盖了金融、医疗、房地产、社会保障等多个方面。但是，经营下来，各方都纷纷道出其中的诸多不易。
一个护工的面包与理想
今年夏天，张萍告别了校园，在老家甘肃的一家职业院校顺利毕业。就读老年康复专业的她通过学校的考核，来到北京一家公立养老院做实习护工。来到这里两个多月，张萍却越来越迷茫。
由于养老院提供的是24小时护工服务，张萍需要24小时两班倒，早班从7点开始，打饭、倒水、搞卫生，看护残疾、重病、卧床的老人，必须从早到晚一刻不离，一直要忙到晚上8点组织老人看完电视才结束。而到了晚班，则要从晚上9点值班到第二天早上6点半，期间要为老人打洗脚水、照顾两三个老人洗澡、叮嘱老人按时吃药，还要每隔两个小时巡查。即便工作两天可以休一天，张萍也就只外出到故宫玩过一天，其他时间都躺在宿舍里蒙头大睡。
因为是在实习期，张萍的月工资只有3000元，眼看同学走了一大批，张萍也犹豫自己还要不要坚持。
“我家里条件不好，上专科选老年康复专业就是为了好就业，可是真来到大城市，发现除了眼界开阔、工作充实外，身边并没有可以倾诉谈心的人，跟老人也没有共同话题，更重要的是看不到以后的出路。”张萍有些苦恼，最初的养老情怀被现实慢慢打磨，面包和理想究竟该选择哪一个？
张萍的纠结不无道理，现实往往更加残酷。国家卫计委、发改委等13个部门在《“十三五”健康老龄化规划》显示，“十三五”期间，我国60岁及以上老年人口平均每年约增加640万，到2020年将达到2.55亿左右，占总人口的17.8%左右。这一数据让本就薄弱的老年健康服务更为堪忧。失能和部分失能老年人越来越多，残疾老年人逐年增加，2015年失能和部分失能老年人约4063万人，持残疾证老人达到1135.8万。
根据数据预测，如果按老年人口与护理人员的3∶1的专业比例配备，仅老年护理行业缺口就达到500万人，亟待专业性人才的补充。除了想办法留住“张萍们”外，我国养老服务市场还有许多需要完善。
拿钱砸出来的养老服务
家国智库理事长叶伟春向《经济》记者提供了一组最新数据，我国的很多企业和机构为服务国家老龄化社会做出了很大的贡献，截至2017年底，我国各类养老服务机构和设施15.5万个，其中，注册登记的养老服务机构2.9万个，社区养老机构和设施4.3万个，社区互助型养老设施8.3万个，各类养老床位合计744.8万张，每千名老年人拥有养老床位30.9张，已经取得了一定成绩。
在我国养老机构有三种类型，一是政府投资兴办的老年公寓；二是政府投资、个人运营型老年公寓；三是社会力量办老年公寓，其特点是投入大、收益薄、见效慢，如果单纯按照成本核算，在创办初期基本处于亏损状况，可以说，资金是社会资本发展老年福利服务事业的物质基础。
北京通州区三乐老年公寓董事长褚建立走了这条最艰难的路。
2009年，他向北京通州区民政局提起民营资本投资养老产业的申报，得到当地政府审批后，当年9月动工建设三乐老年公寓。《经济》记者见到褚建立时，他刚从上一个调研学习的养老院赶回来，回忆起最初的创业艰辛，褚建立直言，“我最初想得太简单，评估建设老年公寓3000多万元便可建成，6年左右收回成本，哪儿成想，钱根本不够用。”
最终4栋老年公寓楼，掏空了褚建立的“老本”，后续的办公楼，千人活动大厅和4座高、中、低养老别墅需要进一步改造，无奈之下，褚建立不得不卖掉自己的房子，向银行借了上千万元继续投资养老院。2011年，三乐老年公寓试运营的第一年时间，平均每月入住老人25位，一年运营亏损70多万元。在接下来的几年时间里，从2012年到2015年，平均每年运营亏损达150万元左右。
“细算下来，这些年前前后后投入了2亿元的资金，我真心奉劝想要进入这个行业的朋友，如果在资金上没有8成把握不要做，前期空床率高只能扛着，我硬扛了5年。不过随着养老服务消费的意识逐渐增强，也许周期会压缩，但也要提前做好准备。”褚建立感慨道，“现在不往出掏钱就是一种胜利，老龄事业光有情怀是不够的。”
作为民办养老机构，褚建立深知要做出特色，须多多尝试新的养老服务项目。近年来旅居养老迎合很多老年人的旅行需求，三乐老年公寓便在海口、桂林、武汉、攀枝花、威海、蓬莱、哈尔滨、大连等城市做起了异地养老。
10年入行恍然如梦，褚建立表示，自己47岁开始二次创业，现在也到了该养老的年纪，对机构养老模式感触很深。“这里的老人分为两个极端，但大部分并不是子女不孝顺，只是‘够不着’，子女的压力也很大，老人不能指望他们事无巨细。”抱着将心比心的态度，褚建立的老年公寓也在一天天成长，正如国内很多民营养老机构都在默默坚持着初心。
小微型养老初见成效
如今不论在哪儿养老，便捷高效的医疗服务和充实丰富的精神生活，都已上升为老年人吃住之外最迫切的新需求。
北京丰台区丰台街道社区阳光敬老院院长王新光就深谙其中的管理之道。阳光敬老院2012年改制为公办民营养老机构，前身是政府投资的公立养老院，王新光接手后，实行了大刀阔斧的改造，目前有33张床位编制，除工作人员和护理人员外，在住老人达到27位，平均年龄在80岁左右，以半自理和完全不能自理的老人居多。
阳光敬老院位于城市之中，有便捷的交通优势，不过面积相对较小，因此王新光将阳光敬老院定位为“小微型公益养老机构”，也给阳光敬老院起了别名——阳光小院。王新光笑言，“别看规模小，管理同样不能松懈”。
“目前养老行业的商业化运作正在如火如荼地开展，以险企为代表的高成本、高投入型养老产业自有它的受众群体，但对于那些仅仅有基本养老需求的老人来说，小微型养老机构更加适合。”王新光表示，小微型养老不是为了商业化才诞生的机构管理模式，但若想经营好，就得从公益入手。
首先，老人的日常医疗保健由社区卫生服务站负责，阳光小院与其签订合伙协议，卫生服务站对每位老人每月收取50元的服务费，阳光小院则要每月补贴每位老人20元，交给卫生服务站，他们派专人每月巡诊两次，建立巡诊健康档案，进行常规用药保障、安全输液和老人的体检健康教育。每月总计花费不到2000元购买服务，减少院内多余的人力成本开支。“阳光小院面向的是社会低收入和贫困家庭，补贴的20元，暖的是老人的心。”
老年护理这部分，主要依托中国中医科学院广安门医院的南丁格尔志愿服务队。每月志愿服务队派出两个护士长，定期做两个小时护理大查房，进行讲评，指出护理工作存在的问题，指导生活管理人员改进方向，这也是提升阳光小院专业护理水平的机会。
在老人生活和文化需求方面，还有每周必来的北京义工联盟，陪老人聊天，逢年过节还会有学校组织的志愿团队进行表演，以及律师事务所的律师前来普法。
阳光小院每天都是热热闹闹的。“总之我们充分利用社会资源，不仅为阳光小院提供专业技术和制度支撑，还能满足日常老年人的生活需要，这就是‘阳光模式’经营的核心力。”王新光说。
在采访过程中，《经济》记者与阳光敬老院的刘荣森奶奶进行了一番交谈，家住北京市海淀区的刘奶奶来京60多年，因为子女住在丰台区，日常探望比较方便。在她眼中，喜欢这里的理由很多，“小而精”的养老服务让她很满意。或许这也是未来一部分养老机构可以借鉴的方式。
骨感的现实差距
即便大家的养老观念慢慢转变，养老服务行业发展的隐患依然存在，一些时不时爆出的负面新闻，无异于养老机构品牌经营的“定时炸弹”。
叶伟春表示，一些养老机构设立之初是看重了国家在养老床位等方面的政策补贴，没有在如何满足老年人的精神文化生活等方面下足服务功夫，还有一些地方因为老年人护工缺乏或培训力度不足造成服务水平参差不齐。
此外，一些养老机构“养老不医护”，很多医疗机构“治病不养老”，养老服务和医疗服务仍然存在割裂现象，总之，我国的养老产业还有很长的路要走。
就养老模式和商业运行来看，中国政法大学资本金融系教授、中国养老金融50人论坛核心成员胡继晔在调研中发现，很多早期的养老机构存在对市场需求的误判。“我们到广州市一个郊区的养老社区，单看硬件条件，环境优美、设施齐全，室内的厕所和床上都装有扶手，很符合老年人的生活需要，但就是很少有老人入住，基本处于半空置状态。”
胡继晔表示，现在民营养老院在生存上面临难题。
众所周知，民营养老院因为难以盈利，缺乏流动资金，而政府补贴在资金投入上又显得杯水车薪，胡继晔提到，我国老龄事业在政策法规上还有需要完善的地方。“比如民办养老机构能否使用房屋产权进行抵押？答案是否定的。”胡继晔介绍，我国的《物权法》和《担保法》旨在规范私人间关于财产上的权利义务，属于私法范畴，然而养老涉及社会公共利益，故情况相当复杂，难以对公共利益做出统一规定，因此对于具有一定公益性质的私人养老院，在法律上并没有具体界定，造成私人养老院资产难以获得抵押贷款，影响了私营企业投资养老服务行业的积极性。
业内人士指出，在养老市场发展初期，由于国家层面并没有规划养老用地的政策支持，导致在实际工地中存在诸多的不规范操作。2014年国土部出台的《关于养老服务设施用地的指导意见》，首次提出了养老服务设施的用地范围和用地性质，但是也特别明确地表明，只有与老人生活直接相关、专门为老年人提供生活照料、康复护理、服务托管等服务的房屋和场地设施占用的土地，方可确定为养老服务设施用地，并归属于医疗卫生慈善用地的范畴。“由于‘医卫慈善用地’的属性限制，导致分割销售、抵押贷款等都无法实现。
对此，中国城市规划协会副会长、清华同衡规划设计研究院院长袁昕向《经济》记者表示，对于养老规划的用地应该纳入城市规划范畴。“以前各大城市做规划，像幼儿园、小学等用地指标都能在规划中得以落实，但是对老年人在这方面的需求并没有及时做出规划。随着人口老龄化的推进，社会公共服务设施应该如何应对？应该按照什么样的方向、方式、进度来配合社会发展趋势？这些问题到现在仍没有清晰的答案。”
不均衡的市场格局
庞大的养老市场潜力，使得各路地产大鳄、央企险企、金融巨头纷纷进军试水养老产业。据记者粗略统计，近两年时间里，至少有32家上市公司宣布进军养老地产项目。除了实业资本，追求长期稳定收益的保险资本，如中国人寿、泰康人寿、中国平安等也纷纷布局养老地产。市场格局逐渐分化，部分机构已经摆脱亏损局面，甚至初见盈利。
“现在养老地产主要表现在房地产或大集团重新建设养老公寓，或是改造专门机构养老，但这是新产业，我们缺乏经验。”中国房地产及住宅研究会副会长顾云昌接受《经济》记者采访时表示，自2016年四季度以来，全国房地产调控政策收紧，实现转型升级成为众多地产商的当务之急。
“养老地产是陷阱，还是馅饼，还需冷静以待。”顾云昌提到，养老地产服务的高成本与高投入，注定将目标客户局限在高净值的老年群体，在全国几家企业的试点中，想要跻身高端养老市场，就要从策划、实施到管理运营探索出自己的道路。
正如国务院35号文的政策明确规定，“到2020年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系。”因此，顾云昌认为，家庭养老、社区养老仍然是目前积极发展的郊区新型养老社区的最主要竞争对手。
敢于吃第一个螃蟹者固然勇气可嘉，不过据业内人士透露，养老地产还是存在着卖概念大过于服务的嫌疑。养老地产最早的风潮当属北京太阳城房地产有限公司和上海亲和源老年公寓，曾经都是养老地产的明星项目、医养结合的代表案例，但现在都已十分低调。对此须得警惕泛市场化的养老地产。
养老社会化的利弊
因为“社会福利社会化”政策鼓励引导社会力量积极参与社会福利事业，并承诺了一系列的国家对创办福利事业的优惠政策，所以近几年，由社会力量兴办的老年公寓发展较快，有些已初步形成了一定的规模，为我国老年福利设施的社会化与市场化开辟了前进的道路。
养老服务社会化是以构建居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为补充的运转协调、服务高效的新型老年社会福利服务体系和养老服务模式。
王新光告诉《经济》记者，当前养老服务市场的发展背景呈现出经济发展新常态和社会转型相交织，工业化、城镇化加速发展相伴随，家庭小型化、少子化相叠加三大特点。
“从上世纪70年代末开始，形成了‘421’家庭结构，空巢老人情况并不明朗，随着人们生存竞争的加剧，跨地域职业流动的加速，生活方式的改变，丧偶和独身老人进入独居老年人行列，成为特殊的老年人群体，他们既无家庭，更无儿孙辈的照顾，由此增加了独居老年群体的特殊福利服务。他们日常生活的照料在相当大程度上要依赖于社会。”易观智库健康医疗行业分析师陈乔珊向《经济》记者表示，大力推进社会养老已是大势所趋、势在必行。
但从具体实施效果来看，养老服务社会化发展不尽如人意。究其原因，王新光认为，养老服务市场的顶层设计出现了偏差。“政府操心着市场的事，商业做着公益的事”。
“10年前，不管是公立还是公办民营的养老机构，都是一床难求，但是现在，中低收入水平的老人是住不起。”王新光以北京目前的养老机构收费情况为例，向记者解释目前养老服务社会化面临的尴尬处境。
在北京，假设一位老人每月退休金是4000元，身体可以自理，对养老需求不是很强烈，这个收入是可以承受养老成本的。然而一旦成为半自理或完全不能自理的老人时，4000元只是杯水车薪。“阳光小院有基本自理能力的老人每月收费是2700元-3000元，完全不能自理的老人每月最高不会超过3700元，但床位紧张，而目前北京养老机构收费标准在5000元-10000元。”按照目前养老服务的发展来看，需求与设施出现了差异。
王新光直言，即便借鉴国外的养老机构模式，也容易造成水土不服。“我国养老保障体系与国外完全不同，国外老人住养老机构，主要是社保支付，不足部分有商业保险作为补充，个人经济压力很小。真正像国内强调商业性的养老服务机构极少。”
看似热闹的养老服务市场暗流涌动，为此王新光建议，对政府兜底的养老服务项目，希望能够从顶层设计上加强完善，推动制定养老服务行业标准，实行定向养老专业学生培训补助、引进养老专业人才奖励补助政策，全面提升养老服务质量，力推养老服务精细化、专业化、多样化。
养老服务市场待爆发
当一国人均GDP达到7000美元后，常规医疗升级为以享受型和保健型为主的养生、康养为主，健康产品和服务消费市场将迎来快速发展。2017年，我国人均GDP已经达到9481美元，预示着健康消费井喷时代的来临。
褚建立在经营中慢慢可以感受到老年人消费观念的转变。“院里80岁左右的老人不爱花钱不是因为没有钱，而是在他们的晚年生活中，自己的辛苦钱要掰成三瓣儿，留着看病、日常花销和子女。”不过随着时间的推移，人们更舍得拿出一部分来提高自己的生活品质，提升到更高标准的养老需求，刺激着养老服务市场朝更加细分的领域纵深。”
2017年中国国际电子商务中心内贸信息中心发布《老年网络消费发展报告》显示，根据电商平台提供的大数据显示，老年消费表现出明显的购买者与使用者相分离的特征，既有年轻人为父母以及长辈朋友代买，也有老年人为子孙一代消费。大部分老年人仍表现出追求实惠的生存型消费特征，少部分老年群体正在向高水平、高层次和多元化的方向发展，年轻化和时尚化趋势明显。2025年会是养老服务市场爆发的时期，届时中国60岁以上的人口或超过3亿。50后、60后一代已进入70岁左右，“刚需”逐渐显现，从市场需求、消费意愿、消费能力方面来说都将进入快速上升时期。“从目前来看，面对迅猛增长的养老服务市场，企业和机构还缺乏准备，既看着这块巨大的蛋糕眼馋，又不知道怎么吃才好。”
胡继晔认为，按照养老架构测算，未来依旧以居家和社区养老为主，机构养老为依托，养老服务市场紧盯质量，尤其时期，预计最晚2030年左右进入真正的成熟爆发期。
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