残障人士家属需求调查问卷

1. 您的性别是？

2. 您的年龄是？

3. 您的户口所属居委是在哪？

4. 您的婚姻状况是？

5. 您的文化程度是？

6. 您目前的就业状况是？

7. 主要生活来源是？

8. 家庭的月收入情况？

9. 家中残障人士的残疾类别是？

10. 家中残障人士的残疾等级是？

11. 残障人士生活自理程度？

12. 家里残疾人士医疗保障情况？

二、残障人士家属需求

13. 您日常生活中会遇到什么问题？

14. 在生活中，您的压力主要来自哪些方面？

15. 您的压力程度是多少呢？（0-10分，0分为没有，10分为最多）

16. 您如果遇到困难会向谁倾诉或求助呢？

17. 您与哪些部门接触比较多？

18. 若中心开展以下小组，您感兴趣的是？

19. 若中心开展以下活动，您感兴趣的是？

20. 如果中心开展以下活动，您觉得哪些适合家中残障人士参加？