慢性乙型肝炎特殊患者如何抗病毒治疗？

慢乙肝特殊患者抗病毒治疗，一直是临床上十分关注的问题。关于特殊人群，到底要不要抗病毒治疗？又该如何抗病毒治疗呢？

HBV相关失代偿期肝硬化患者需要抗病毒治疗吗？如何抗病毒？

1.需要抗病毒治疗

乙肝HBV相关失代偿期肝硬化患者是指Child-Pugh分级为B或C级，以及出现肝性脑病、腹水或食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症的肝硬化患者。一般建议失代偿期肝硬化患者只要HBV DNA可检出就应进行抗病毒治疗。大部分患者需终生治疗。

2.应优先选择强效低耐药的核苷类似物治疗

（1）各方案评价

恩替卡韦(ETV)和替诺福韦酯(TDF)/替诺福韦艾拉酚胺（TAF）：治疗失代偿期肝硬化患者，可长期有效抑制患者HBV、改善患者肝脏组织学及肝功能情况，降低患者肝硬化并发症与HCC（原发性肝癌）发生率。

替比夫定(LdT)或拉米夫定(LAM)：治疗6～12个月后可出现耐药相关变异，部分肝硬化患者因耐药变异导致肝病恶化，耐药失效后，可换用替诺福韦酯TDF或者替诺福韦艾拉酚胺TAF。

阿德福韦酯(ADV)：单药抑制HBV DNA作用较弱，而肝硬化患者HCC发生率下降与患者HBV DNA抑制程度相关；且失代偿期肝硬化患者本身多存在不同程度的肾功能损伤，阿德福韦酯ADV长期应用使此类患者，肾功能损伤几率显著增加，。

拉米夫定LAM+阿德福韦酯ADV：恩替卡韦ETV组治疗48周与LAM+ADV组患者抑制HBV DNA作用相当，但ETV组患者Child—Pugh改善率优于拉米夫定LAM+阿德福韦酯ADV组，且血肌酐升高发生率显著低于LAM+ADV组。基于此，建议可考虑选择LAM+ADV初始用于失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗，但应密切监测患者尿常规，肾功能等指标。

（2）推荐建议

失代偿期肝硬化患者应优先选择强效低耐药的恩替卡韦ETV，替诺福韦艾拉酚胺TAF或替诺福韦TDF单药治疗；也可考虑选择初始联合LAM+ADV的方案，但需密切监测患者肾功能等情况，但这种方案在目前最新的乙肝防治指南上已经明确不推荐了。

在失代偿期肝硬化患者抗HBV治疗过程中需监测HBVDNA载量、NAs耐药病毒反弹、，尿常规肾功能以及乳酸酸中毒等情况。

肝癌（HCC）患者需要抗病毒治疗吗？应该如何抗病毒？

1.需要抗病毒治疗

HBV相关HCC患者只要HBV DNA可检测到，均应采用抗病毒治疗。抗病毒治疗可抑制HBV、改善患者肝功能，减少或延缓HCC复发，延长患者生存时间。NAs抗病毒治疗是降低HCC复发风险的独立危险因素。

HBsAg阳性的HCC患者，即使HBV DNA阴性，在接受肝动脉化疗栓塞术、全身化疗等免疫抑制治疗后可出现HBV再激活。对于此类患者，在接受肝动脉化疗栓塞术等治疗前应给予NAs预防HBV再激活。

2.应优先选择强效低耐药的核苷类似物治疗

推荐HBV相关HCC患者应在恰当选择HCC治疗措施的基础上积极进行抗HBV治疗，并且建议优先选择ETV或TDF抗病毒治疗。

老年慢性乙型肝炎患者应该如何抗病毒治疗？

1.年龄不应作为CHB抗病毒治疗的禁忌证

有研究报道ETV治疗老年CHB患者与非老年CHB患者的病毒学应答与安全耐受性相当。因此，老年CHB患者治疗可参考一般CHB患者治疗方案，年龄不应作为CHB抗病毒治疗的禁忌证。

2.老年患者抗病毒治疗应注意以下问题

老年患者的治疗应综合评估患者的治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况。尤其是应用IFNα治疗的患者，应综合评估患者预期的生存情况、肝功能代偿情况、对于可能的不良反应耐受情况、合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病情况以及治疗后可能的肝功能改善情况等。

推荐在治疗过程中以及结束后应密切监测患者治疗应答情况、治疗不良反应，还应注意监测患者血糖、肾脏功能、HCC的发生。

3.应优先选择强效低耐药的核苷类似物治疗

老年CHB患者抗病毒治疗应综合评估治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况，建议优先选择ETV或TDF抗病毒治疗。

免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者如何抗病毒治疗？

乙肝大三阳HBsAg阳性患者应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗时，即使HBV DNA低于检测下限且ALT正常，也应在治疗前2～4周开始应用NAs预防性治疗，预防用药应选择抑制HBV DNA作用迅速的药物，如恩替卡韦ETV，替诺福韦艾拉酚胺TAF或替诺福韦TDF。

对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，如需应用强效免疫抑制剂或细胞毒性药物，可酌情给予NAs预防治疗以降低HBV再活动风险；也可密切监测患者HBV DNA和HBsAg，若出现阳性则应及时加用抗病毒治疗。

在化疗或免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定NAs停药时间。如患者基线HBV DNA≤5 log拷贝/ml，可考虑于免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗结束后6个月停用预防治疗。如患者HBV DNA>5 log拷贝/ml，则应继续治疗直至达到一般患者抗病毒治疗停药标准，方可考虑停药。