前言
常言道“民以食为天”，民众们都是以“牙口好，嘎嘣脆”作为生活质量的指标，这样的饮食习惯自然带来了牙齿隐裂的问题。其他口腔疾病，不管是根尖周炎还是牙周病，患者通常都能忍则忍，但牙齿上的这些细小裂纹竟然阻挡了吃货们的嘴巴，那必须及时求医，务求回归美食的海洋。
以上鲜活地表明了隐裂牙 (cracked tooth) 在亚洲人群中高发率的原因，以及对日常生活的影响。然而，由于裂纹的隐匿特性、症状多变且不具备特异性，都增加了临床漏诊或误诊的风险。而且裂纹深度的不一，也直接影响了疗效预后。
也有医生认为，牙齿裂了不是根管加冠，就是拔牙种植，不存在讨论的空间。因此，李亨利会结合自己大量的临床案例和图片，针对牙齿折裂的临床诊断与处理，进行系列专题报道。
基础知识
早在1964年，Caryl Cameron 已经提出了牙隐裂综合征 (cracked tooth syndrome)的概念。但随着学科的发展，已经明确了隐裂牙临床表现的多样性是由于裂纹深度所导致，可以由单纯的敏感症状发展为牙髓炎、根尖周炎和牙周病变，并不符合综合征的描述。
根据美国牙体牙髓协会2020年出版的专业词汇列表 (glossary of endodontic terms)，牙隐裂的最新定义：
“A thin surface disruption of enamel and dentin, and possiblycementum, of unknown depth of extension”。
粗略翻译就是牙釉质和牙本质，也可能牙骨质上，纤细的表面中断，其具体深度未明。
患者常见的主诉包括：咬物痛、冷刺激痛、反跳痛、患牙能被定位、牙髓炎或根尖周炎症状和牙周破坏。
根据流行病学统计，隐裂牙常见于成年人(>30岁)，患牙多数伴有旧填充物，下颌磨牙多于上颌磨牙和前磨牙，下颌前磨牙最少见 (Banerji et al. 2010, 2017)。
整体发生率由于不同的实验人群，而产生较大的差别。被引用较多的经典文献，Krell & Rivera 2007报告了9.7% 的总体发生率 (796/8175 cases)。
病因学可大致分为以下情况 (Hiltonet al. 2017)：
修复操作：没有分层充填的复合树脂导致过度聚合收缩、间接修复体粘结时产生的过量液压、银汞充填过度加压。
咬合因素：咬及硬物、咬合干扰、磨牙
生长发育：上颌第一磨牙突出的近中腭侧尖、较深的咬合面沟
其他：外伤、腐蚀磨耗
分类
AAE在2008年把牙隐裂归类为纵向牙齿断裂(longitudinal tooth fractures)，并细分成5类：
细裂纹 (craze lines): 只是影响牙釉质，一般不产生任何疼痛症状，可以通过透照法与其他断裂进行鉴别 (细裂纹不阻断隐藏灯光)。只有当这些细裂纹发生在美学区域，才会引起患者主诉。
牙尖断裂 (fracturedcusp): 从牙冠到龈下的完全断裂，一般涉及牙尖的两个牙面，临床需要拔除断裂片，修复剩余牙体组织。
牙隐裂 (cracked tooth): 从牙冠向龈下延伸的不完全断裂，常为近远中方向。临床可用器械楔入裂纹与纵裂区分 (后者会使裂纹增宽，甚至完全分离)。
牙纵裂 (split tooth): 从牙冠到牙根的完全断裂，属于牙隐裂的最终结果，拔牙几乎是唯一的选择
牙根纵裂 (vertical root fracture): 裂纹从牙根往冠部方向发展，常见于根管治疗后的患牙，初期很少出现临床症状，直到有根尖周病变或狭窄牙周袋。治疗几乎也是拔牙或者移除折裂的牙根。
诊断
无论是什么疾病，诊断永远都是最重要的一环。对于牙齿折裂来说，诊断还是非常具有挑战性，因为患牙的症状会随裂纹的位置和深浅的不同而改变，甚至临床上有时候是无法直接观察到裂纹，因此增加漏诊和误诊的风险。
要注意的是，很多情况隐裂是通过排除其他疾病，进行最终确诊，所以大家要切记相关的鉴别诊断，包括急性牙周疾病、可复性牙髓炎、牙本质过敏、树脂粘结术后敏感、充填材料折断、咬合高点、咬合创伤、三叉神经痛和非典型面部疼痛等。
以下是不同的检查方法有助于裂纹的临床诊断。
首先一定是显微镜，只有在足够的共轴光源和放大倍数，才能最大化对牙齿表面的肉眼检查。如上图的下颌第一磨牙，近中根有一个狭窄的深牙周袋，在显微镜的帮助下，发现根面上的裂纹，因此判断为牙根纵折，建议拔除，免除了一些不必要的治疗。
透射法：理论来说，只要裂纹进入牙本质，透射的光源就会被中断。但实际操作时，很讲究光源放置的位置，而且如果牙齿本身有充填体，也会影响判断，因此该方法的诊断效率其实并不高。
咬诊：专用的咬诊棒(tooth slooth)能针对每个牙尖，进行咬合测试，对于有咬物不适主诉的患者特别有效，能准确定位患牙以及裂纹涉及的牙尖。但是也有使断裂加深的风险，使用前必须告知病人。另外，不建议用棉签或吸唾管来代替咬诊棒，其硬度和准确性都大打折扣。
染色法：使用甲基蓝对牙齿进行染色，待染料浸入并显示裂纹。感觉非常有针对性，但实际上可能需要浸泡数天才能使裂纹有效显色，不然如上图，很难与周围粘附的染色剂区分，而且对于美容区的患牙要慎用。
牙周探诊：虽然是口腔检查中最基本的一项，但对于牙齿折裂确有意想不到的效果，不只能诊断出根折，而且还是判断牙齿预后的重要因素(Tan et al. 2006, Kang et al. 2016)。
隐裂牙的牙周探诊与牙周病略有不同，不能单纯探查6个位点，而是需要沿着牙颈部一圈边走边探。这是因为裂纹可以发生在任何位置，且牙周袋孤立狭窄，容易漏诊。有时还可能需要拆冠、局麻，保证角度和力度不受影响。
去除旧填充物：实际上，裂纹不是一定出现从牙釉质表面开始向深层发展，特别对于已有充填物的患牙，裂纹可发生于洞底，特别是银汞材料（上图）。
影像学检查：很多医生寄望于根尖片，不行就CBCT，认为万能的X光总能把裂纹显示出来。残酷的是，只要裂纹使牙体分离、未涉及根尖周和牙周的病变，那影像学检查几乎不起诊断意义。换言之，如果连X光都能看到的话，那裂纹在口内一定非常显眼。
牙髓活力测试：隐裂牙容易引起牙齿对冷敏感，但在引起牙髓炎之前，很难与牙本质过敏区分，因此牙髓活力测试多为阳性，难以诊断患牙。
叩诊：也是临床医生最爱做，但准确率最低的测试，因为只要裂纹未影响到牙周膜韧带，叩诊基本为阴性，希望同行们不要再奢望能通过敲击牙齿找到裂纹。
小结
牙齿折裂是临床最常见的疾病之一，也是诊断难度最高的其中一种，即使熟练运用上述的所有方法，也只能确诊裂纹，而无法得知具体的深度和位置，后者恰恰是决定治疗方案和牙齿预后的重要因素。
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