两个病例带你读懂门静脉血栓诊治

病例一

患者男，54 岁，BMI：27.0，主诉：腹痛 1 天余，便血 2 小时余。

患者 1 天余前脐周绞痛，疼痛剧烈，坐卧不安，伴腹胀、恶心，2 小时余前腹痛加剧伴暗红色血便 3 次，总量约 400 ml。查体：急性痛苦病容，腹部膨隆，右上腹可见一长约 8 cm 纵行陈旧手术疤痕，脐周及左腹部压痛明显，肠鸣音 7 次/分。

急诊查血常规示：白细胞计数 11.7×10^9/L，C 反应蛋白 45.8 mg/L。查全腹部 CT 示：盆腹腔积液、腹腔内部分小肠走行异常，可疑增厚，不除外腹内疝形成，不除外小肠壁水肿可能。行腹腔穿刺结果为淡红色血性液体。

既往有开放胆囊切除手术史，此次腹痛、腹胀、便血，腹部压痛、肠鸣音活跃、血象升高、腹部 CT 示：腹内疝不能排除。难道是既往手术导致此次腹内疝形成，肠管绞窄坏死 ？

继续完善术前血凝、全腹部增强 CT 等相关检查，血凝示：D-二聚体（9942.00ng/m）明显升高。

腹部增强 CT 初步报告示：1. 部分小肠肠壁增厚、水肿，局部肠系膜聚集，部分小肠管走形异常，考虑肠系膜上静脉及部分属支血栓形成？腹内疝？2. 门静脉海绵样变，脾脏增大、肝硬化待排。3. 盆腹腔积液、肝内多发囊肿。

期间患者诉腹痛剧烈，伴胸闷，腹部压痛范围较前扩大，再排血便一次，量约 200 ml，故急诊行腹腔镜下腹腔探查术。

手术经过

患者取剪刀位，麻醉消毒后取脐下、左上腹、左下腹 1 cm、1 cm、0.5 cm 切口，腔镜探查见腹腔内淡红色液体约 1000 ml，右上腹手术疤痕下方腹壁网膜粘连增厚，伴网膜血管迂曲增多，脐下部分肠管扩张，呈暗黑色，水肿增厚、无蠕动，肠系膜水肿增厚，未见肠系膜动脉搏动，肠系膜见散在淤血斑。

主任医师指导下中转开腹，转平仰卧位，经右上腹原手术切口进腹，分离粘连组织，并结扎，可见近段空肠约 80 cm 肠管坏死，在其两端以颜色正常、蠕动良好为界，分离坏死肠管对应系膜，见散在黑色、质稍硬的血栓。

75 mm 直线切割闭合器行 π 吻合，吻合口丝线间断缝合，冲洗腹腔。术后以低分子肝素抗凝治疗，目前仍在治疗中。

这例患者 20 天前因「解黑便」就诊我院行「内镜下食管胃底静脉曲张硬化剂注射、食管静脉曲张套扎术」。

出院诊断：1. 急性上消化道出血 食管静脉曲张（硬化剂 + 套扎术）2. 门静脉海绵样变、脾功能亢进、门脉高压性胃病 3. 十二指肠球炎 4. 高血压 5. 肾结石 6. 急性失血性贫血（轻度）7. 胆囊切除术后。

病例二

患者男，30 岁，BMI: 26.03 ，主诉：左上腹痛 1 月余。

患者 1 月余前出现左上腹闷胀痛，查血常规：白细胞计数 1.63×10^9/L，中性粒细胞 0.97×10^9/L，血小板 21×10^9/L，查上腹部 CT 示：1、肝硬化，门脉高压并脾静脉、腹壁、食管下段静脉曲张，巨脾。

查磁共振示：肝硬化伴 RN 结节，脾大，少量腹水。既往史无特殊，入院后完善相关检查，予以保肝、术前输注血小板等相关处理后行腹腔镜下脾切除 + 贲门周围血管离断术。

术后第 8 天复查血凝示 D-二聚体（6844.00ng/m）明显升高。此时血小板升至 378×10^9/L。

此时复查胸腹部 CT 平扫及门静脉 CTV 示：门静脉主干及右支部分分支、脾静脉多发充盈缺损，考虑血栓形成。

术后 CTV 

患者于术后第 8 天开始口服拜阿司匹林祛聚、皮下低分子肝素抗凝治疗，治疗效果逐渐显现，术后第 10 天复查血凝示 D-二聚体（5946.00ng/m）较前下降，此时血小板升至 473×10^9/L。术后 20 余天患者门脉血栓再通，出院转肝病科继续乙肝治疗。

病例思考

肝硬化合并门脉高压主要表现为：食管胃底静脉曲张、腹水、脾大脾亢、低蛋白血症、凝血异常等，不同的病人临床表现各有侧重。

病例 1 以食管胃底静脉曲张破裂出血为主，主要采取内镜下硬化剂注射及套扎治疗；病例 2 以脾大脾亢为主，主要采取行腹腔镜下脾切断流手术治疗。两例患者疾病发展都出现了门静脉血栓（portal vein thrombiosis, PVT），门静脉血栓是指由各种原因所致门静脉主干和/或其分支的血栓形成。

PVT 形成的原因分析包括：血液高凝、门静脉血流速度减慢、血管内皮损伤。

肝硬化肝损伤时出现相关凝血因子异常，致血液高凝；肝纤维化肝血管阻力增加、门脉增宽都可使门静脉血流速度减缓；内镜下硬化剂注射、曲张血管套扎、建立人工气腹、切脾、贲门周围血管离断都会导致血管内皮损伤。此外两例患者都是肥胖体型、术后长期卧床，血栓形成风险再次增加。

PVT 根据是否伴有门脉海绵样变分为慢性门脉血栓形成（cPVT）和急性门脉血栓形成（aPVT），根据栓塞的程度不同、是否延伸至肠系膜静脉分为 Yerdel4 级：

1 级，50% PV 闭塞，有或无轻度的 SMV 延伸;

2 级，> 50% PV 闭塞，有或无轻度的 SMV 延伸;

3 级，完全 PV 闭塞，有近端的 SMV 完全的闭塞;

4 级完全的 PV 闭塞，近端及远端的 SMV 均有血栓形成。

据此分级，病例 2 为 Yerdel2 级，仅伴有轻度的腹痛、纳差、恶心，如果继续进展，血栓延伸至 SMV 时，可出现「急腹症」表现，可导致肠缺血、肠坏死、肠梗阻，便血、发热、败血症，也就发展到了病例 1：Yerdel4 级。

其实腹部彩超是诊断 PVT 最常用的一线检查，依据不同操作者水平，它的敏感度和特异性可达 80%～90%。

因受患者肥胖体型、肠胀气、急性腹痛等因素干扰，超声对延伸至 SMV 的 PVT 诊断有局限，因此两例患者都是通过腹部增强 CT 结合显著增高的 D-二聚体确诊。但每六个月行一次超声检查仍为 PVT 筛查的推荐方式。

重中之重应该是 PVT 的预防和治疗，是肝硬化合并门脉高压患者治疗后抗凝时机的选择？PVT 的预防和治疗都提倡抗凝，有研究表明抗凝治疗（AC）患者的血栓再通率（71%）比无抗凝治疗（42%）升高，并且不增加相应的出血事件。

当门脉海绵样变的患者预防性 AC 治疗可以预防血栓延伸至 SMV。因此对于病例 1，如果在食管胃底静脉曲张套扎治疗后就开始抗凝治疗，患者的预后应该能好很多。

对于病例 2 的患者术前脾亢，血液不易凝固，术区渗血较多，不敢术后早期抗凝治疗，术后血小板逐渐恢复正常，有相关研究表明术后血小板恢复至 300×10^9/L 可开始抗凝治疗。

此患者术后基本每隔两天复查一次血常规，术后第 6 天复查血小板 273×10^9/L 未予抗凝，术后第 8 天复查 CT 已有 PVT，故术后血常规联合 D-二聚体的复查具有一定临床意义。逐渐摸索，掌握门脉高压治疗后抗凝治疗的时机。

目前可用的 AC 治疗主要是肝素、华法林、口服抗凝药（NOACs）。近来的研究结果示口服抗凝药（NOACs）在有效性和安全性上，可取代低分子肝素和维生素 K 拮抗剂（华法令），无论患者是否存在肝硬化。

NOACs 的优点是：

(1) 有效，口服制剂使用方便，不需要长期监测，很少受药物及饮食影响。

(2) 起效快，一般华法令需 36 - 72 h (且起始时需要与肝素重叠治疗)。

(3) 停用 NOACs 后，系统清除速度快 (5 ～ 3 h 不等依据年龄而言)，华法令则需要 20 - 60 h。在穿刺等创伤性检查及治疗时，需要停药等待的时间大大缩短。

NOACs 的这些特性，可以提高患者依从性，有效性，及可靠性。缺点是: 价格昂贵，难以拮抗，不易监测，缺少长期的临床使用经验。此外 PVT 的非主流治疗方式还有介入治疗等。

排版：刘海洋

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