【名医名家经典医案】第9期
邓志强老师经典医案分享
第
1
则
-THE FIRST-
陈某，女，64岁，湘乡人。
初诊时间：2017年6月7日。患者因反复腹痛、腹泻、肛门坠胀感5余年，反复腹泻血便1年。颈椎不适，腰脊冷痛，双足跟痛3年，双眼干涩感，反复在湘乡市人民医院、中医院住院。
诊 断
慢性溃疡性结肠炎，多发胃肠息肉，胆囊息肉病变10mm，并行内镜胃肠息肉消除术。颈椎病、腰椎病、干眼症、冠心病等。多次住院治疗症状稍有缓解，出院后又加重，反复迁延不愈。
刻下症
病人形体消瘦，面色黄白相间，神情忧郁，痛苦面容。时值端午时节，还着三四层厚衣。诉头痛、颈痛不能吹风，腰骶部畏寒明显，双膝痛，双足跟痛。神疲乏力，纳差，无口干口苦，睡眠一般。大便稀溏，一天两到三次，肛门坠胀感，舌淡苔白厚腻，双脉沉弦缓无力, 双关为著。查枕项部、颈、胸、腰椎棘突，椎旁压痛明显。
辨证思路
该病人症状较多，主诉多，病情复杂，病程长，迁延不愈。提示正气亏虚，病机复杂。刻下症见：形体消瘦，面色无华，神情抑郁，恶寒厚衣，周身痛。神疲乏力，纳差，口中和，多发息肉（阴成形），大便稀溏。病在太阴、少阴，舌淡苔白厚腻，双脉沉缓无力，舌淡脉弱属阳虚。病机属肝胃两寒，寒湿胶结。
八纲辨证
总体属阴证、里证，虚、寒证。
六经辨证
属三阴证，太阴、少阴、厥阴。
选 方
吴茱萸汤（红参15g，大枣8枚，生姜45g，吴茱萸15g）。依据整体观念，应用了弓弦应力矫正术（头颈背方案，腰方案），痹通药酒。
复 诊
2017年6月16日，神疲，乏力，纳差好转，腰骶部冷感稍改善。颈腰痛，双足跟痛，稍减轻，病人担心生姜剂量太大，不敢喝。平时容易上火，但喝凉茶又腹泻。这是阴火是虚寒导致的火，是假火。继续用吴茱萸汤加大剂量：红参20g，大枣12枚，生姜100g，吴茱萸20g，水煎开30分钟，分3次服。
2017年6月22日，腰骶部畏寒，双膝痛，颈腰痛，足跟痛好转。神疲，乏力，纳差好转。大便溏，畏寒，仍厚衣，面色黄白，舌淡苔白厚，脉弦沉缓无力。附子汤加苍术、砂仁：附子50g（超微），白芍30g，白术30g，茯苓30g，干姜20g，红参15g，苍术15g，砂仁10g。
2017年7月14日，上述诸症好转，自觉有上火之感。口稍干，双眼干涩，大便时溏时干，肛门坠胀感，气往下坠感。诊为厥阴病，上热下寒。乌梅丸加制吴茱萸：附子30g（超微），当归30g，党参30g，干姜30g，花椒15g，黄柏15g，黄连10g，肉桂30g，乌梅30g，细辛15g，制吴茱萸15g，糙米一撮，蜂蜜1匙，醋1匙。中间间歇应用附子汤，理中汤：马齿苋，苍术，砂仁，扁豆。
2017年8月20日，面色红润，精神明显好转，颈腰膝双足跟痛好了90%，食欲明显好转。偶尔双眼干涩，没有畏寒感，无需厚衣，可从事菜地劳作。大便成形，没有坠胀感，舌淡红苔稍厚，双沉缓较前有力。原方加仙鹤草30g，制吴茱萸20g。
相关条文
伤寒论：
309条：少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
378条：干呕，吐涎沫。头痛者，吴茱萸汤主之。
304条：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
305条：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
326条：厥阴之为病，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。
328条：蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。
注解：
消渴：气郁化火，灼伤津液，消渴。
气上撞心：心中疼热，饥而不欲食，胃热消谷，嘈杂，土被木伐。脾气虚寒，失于运化，则不欲饮食。食则吐蛔。
病机：上热下寒。厥阴属肝。主疏泄，调畅气机，参与脾胃运化乌梅丸，酸苦辛甘并投，寒温攻补兼用。为清上温下，安蛔止痛。亦可治寒热错综，虚实互见之“久利”，实为厥阴病寒杂证之主方。
总结：
此病人是一个典型的三阴证病，疾病多，症状多，病机复杂，病程长，久治不愈，属现代多见的一个肿瘤体质。如果失治误治会酿成大病，严重缩短寿命和降低生活质量。我们辨六经，明八纲，抓病机，辨方证，抓主症，应用综合疗法，整体观念。扶阳气、护胃气，明辨真假，谨守病机故而收效。
第
2
则
-THE SECOND-
彭某，女，46岁。
初诊时间：2019年3月29日。反复脐周痛10余年加重3天。
刻下症
形体偏瘦，面色黄暗无光泽，痛苦表情忧郁貌，反复脐周痛10余年，加重3天。疼痛夜间加重，伴大便溏粘，大便日4-5次，泻后痛稍减，痛时四肢无力，提气不上，四肢冰凉，伴头晕，胸闷，口苦，口干喜温，四肢如针刺样，耳鸣，舌尖边红苔白黄相兼，因甲亢作碘131治疗服优甲乐，化验指标正常。查：腹部，脐左压痛明显，六脉沉细无力。
分 析
患者反复脐周痛，病程长，大便溏，形体消瘦，面色黄暗无光泽，首先考虑三阴病，六脉沉细无力，头晕、腹泻、腹痛、四肢无力冰冷，提气不上，定在太阴，虚寒证。口苦口干属于消渴，胆热。舌尖边红苔白黄兼为上热，说明是一个上热下寒，寒热错杂证，脐左压痛实，属于实证，但是整体来看又是一个虚症，属于虚实夹杂。四肢冰凉，疲乏无力，忧郁，是阴阳互不相顺接。夜间疼痛加重，阴阳气血不和，又因甲状腺功能低下减退。
本 证
三阴为病，太阴虚寒为主，兼有少阳阳明微热，辨为厥阴病。
核心病机
胃虚寒而寒饮上逆与热互结，形成寒热错杂。
总病机
阴阳不通，营弱卫津虚，营血瘀滞。
证候要点
半表半里，半寒热，半虚实，而偏于阴，上热下寒，寒热错杂，虚实夹杂。即：水深火热。
抓 手
四肢厥冷，伴疼痛夜间加重，大便溏，人特别虚弱，脉弦无力，发作性寒热或寒热于一身疼痛，合并呕或（利）。
总治则
和法，温清并用。
用方：乌梅丸。超微：附子30g，当归20g，党参20g，干姜30g，花椒15g，黄柏15g，黄连15g，肉桂20g，乌梅30g，细辛10g，制吴茱萸10g，仙鹤草60g，7付，冲服，每日一剂。
雷火灸：神阙、气海、中脘、督脉、足三里。
服了2剂药以后，腹痛明显缓解。中间因受凉，有点反复诉乏力、提气不上，加红参15g，继艾灸，服药，症状逐步缓解。七天后，大便成形，精神好转，气色佳，能回家采茶，因药太苦，实在不愿服药，告之可丸剂巩固。
第
3
则
-THE THIRD-
李某，男，37岁，身高165，体重110斤。
初诊时间：2018年9月13日。反复口腔溃疡，胃脘不适10余年，形体偏瘦，面色暗无光泽。凌晨3点醒后难以入睡，大便三天一次，大便后胃中冷痛，口干，手足凉，腹肌紧，右小腹稍压痛，舌淡苔白边齿痕，脉弦细稍沉无力。
分 析
反复口腔溃疡、失眠、口干，说明上面有阳明、少阳郁热，凌晨3点醒后难以入睡，说明阴阳气不想顺接，阳不入阴。大便三天一次，便后胃中冷，手足凉属太阴，胃脘不适，舌淡苔白边有齿痕，脉弦细稍沉无力属太阴。大便干不一定是热，有阳明的大便干也有太阴阳虚的大便干，综上所诉，诊断为上热下寒。
辨 证
阳明太阴合并，属于厥阴病。
用方：乌梅丸。方药：附子（超微3包），当归30g，党参30g，干姜30g，花椒20g，黄柏20g，黄连20g，肉桂30g，乌梅30g，细辛15g。加适量糙米一撮，加少量醋、蜂蜜，水煎开30分钟，分3次服。配合甘草锌胶囊、果胶铋中成药。
复 诊
2018年9月22日，口腔溃疡未再发生，面色较前光泽，胃脘不适好转，口干，口不苦，手足凉，眠可，大便溏，心下按之较前软，稍痛，舌淡边尖有齿痕，脉弦细较前有力。服药有效，患者信心大增，表示患病多年久病无效，经此次服药颇有成效，一定积极配合，坚持治疗。效不更方：上方加仙鹤草30g。
病患坚持服药至11月初，除中间有用到半夏泻心汤调理呕、利、痞之外。基本以乌梅丸为主，诸症改善后偶有两侧腰痛，胃中偶有不适，舌淡苔白，齿痕较前好转。用方：附子理中汤合肾四味，肉桂，砂仁。方药：附子30g（超微），白术30g，党参30g，茯苓30g，干姜30g，炙甘草30g，砂仁6g，锋火20g，菟丝子20g，补骨脂15g，肉桂15g，以调理脾肾为原则，以求治本。
2019.1.24 带女儿来看胃肠感冒。见到患者，脸色明显改善，红润光泽，问之身体无明显不适。
治疗思路分享
以上三个案例，均以乌梅丸收功。讲到乌梅丸就想到厥阴病，厥阴病为千古疑案。厥阴病与少阳病相对，皆属于半表半里。厥阴属半表半里阴证，少阳属于半表半里阳证。首先了解“厥”的意思。
《伤寒论》337条：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者手足逆冷者是也。“厥”相当于动静脉不流通，微循环障碍。重在理解阴阳（寒热）不通而逆乱，不和而寒热错杂，虚实夹杂，表里不和，三焦不和，气机升降逆乱。所以阴阳气血不顺接，不通，逆乱，皆可致厥逆。
厥阴生理：沟通表里上下，连顺阴阳，厥阴为一阴，“厥”是一种极寒的状态又产生了一点阳的状态。厥阴像使者一样，沟通少阴和太阴，又通过与少阳沟通而联系太阳和阳明，所以起到枢纽的作用。
病理上：表现为寒热夹杂、错杂，郁结不通，厥热往复，寒热增减而引起阴阳气血不顺接、不通、不和、逆乱或水火不运，气机升降失常。
六经辨证 | 表 | 里 | 半表半里 |
阳病 | 太阳 | 阳明 | 少阳 |
阴病 | 少阴 | 太阴 | 厥阴 |
主证病机：阴阳往复，动荡生风，风气变化，风气上升则致呕吐，风往下降则致腹痛腹泻，盘踞中焦则纳呆，风性善行而数变，游走不定。与肝有关。
《伤寒论》326条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。
《伤寒论》338条：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为藏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。
乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，附子六两，当归四两，蜀椒四两，桂枝六两，人参六两，黄柏六两。上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。
方药分析：乌梅丸中的乌梅有敛肝熄风，安蛔涩肠止泻的作用。细辛川椒辛可抚蛔，干姜附子桂枝温脏祛寒止痛，人参当归补益正气，桂枝养血通脉，黄柏黄连搭配，味苦寒。苦能下蛔、燥湿、清湿热。分两类药，第一类是阳性药：川椒、细辛、桂枝、附子、干姜向上生发，往外宣散。阴性药：乌梅、当归、党参、黄连、黄柏向内收敛，向下沉降，即辛开苦降，一升一降可使气机恢复正常，阳升阴降，阴阳互根。中间还有人参当归等斡旋中焦，气虚用人参，血虚用当归，热重用黄柏，寒重用附子，乌梅酸敛。此方中包含四逆汤的引子：干姜、附子；大建中汤的引子：蜀椒、人参、干姜；当归四逆汤的引子：细辛、桂枝、当归，黄连汤的引子：黄连、桂枝、干姜、人参；干姜芩连人参汤的引子：干姜黄连人参，加蜂蜜。能收能散，能温中，符合和法、温清并用。
伤寒论326条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。
伤寒论337条：凡厥者，阴阳者不相顺接便为厥，厥者，手足逆冷者是也。
厥阴病病机寒热错杂，胃中虚寒，下焦寒饮上逆，上焦有热，表现为寒热错杂。寒为怕冷畏寒手脚冰凉、呕吐、烦躁、厥逆四大证。提示有上焦烦热，中焦虚寒，气机不利，小焦寒热错杂，腹结，寒饮上逆。阴阳气不相顺接之手脚冰凉，表虚表寒，因为蛔厥常有腹痛、寒饮，甚至手脚发凉提示蛔厥，逆乱而手足厥冷，脏腑虚寒，气机不利，营血不通，所谓半表半里的阴证，偏虚偏寒，总之，属于寒热错杂，虚实夹杂，表里同病。
《伤寒论》337条：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者手足逆冷者是也。
应用乌梅丸要放宽思路，抓住病机，同时治寒热错杂久痢之症。第一：手脚厥冷，全身皮肤冷，心中烦热，或者烦躁不宁或者胸中烦闷，或反复胃脘冷痛，或腹痛较重，呕吐，溏便或久痢或干呕呕吐等。二舌脉的体征：舌质红、紫，舌暗、淡，苔白，舌苔薄黄，脉细脉微，弦、沉而无力等，左右寸关尺六脉不等、强弱不匀。总的来说就是阴阳不通，营弱卫虚，里虚，饮逆。抓住虚而实，杂而乱，下半夜加重，半表半里半寒热半虚实而偏于阴，上热下寒，寒热错杂，就像我们形容的水深火热，有句话叫“清清楚楚小柴胡，糊里糊涂乌梅丸。”乌梅丸结构巧妙，通过药物药性的向内向外，向上向下的趋势，药物的协调作用，使气机形成一个不停运动的圆，调气机寒热，这样可以使气机升降恢复正常，病人的整体状态都能够改善。
适用疾病：符合上述病机的胆道蛔虫症、慢性溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎、克罗恩、肠易激综合征、神经性呕吐、老年性皮肤瘙痒症、多发性肠息肉、寒热错杂的头痛、吃凉药无效或腹泻，日久不愈的妇科病、还有寒热显著、治疗杂乱误治导致久病迁延、脏器功能衰竭亢进，营养代谢紊乱，滥用激素抗生素，各种方法无效的疑难病等。各种肿瘤，慢性病的中晚期多属于寒热错杂，正气虚，从厥阴论治，疗效出奇。
邓医师常用超微分享
乌梅3包，细辛2包，干姜2包，
黄连1-2包，党参1包，
当归1包，附子2-3包，
花椒1-2包，桂枝2包，黄柏1包。
以厥阴入手，寒热错杂，虚实夹杂，以扶正祛邪，温寒，清热用乌梅丸加减。总之，此方展现了一种高超的思维技巧和复杂的机制，刚柔并济，收散自如，既能清上又能温中、下，又可扶正祛邪。方中乌梅酸安蛔收敛，川椒细辛附子桂枝干姜温辛以散寒，黄连黄柏苦以清热，人参当归甘以补气养血，五味莫过于人生五味，故凡寒热错杂虚实夹杂都可考虑此方。这为我们后续学习拓宽了思维，临床的疑难杂症，日久各种方法无效的均可从此方面考虑。
专家 ● 介绍
中医全科医师，基层名中医，从医近三十余年。擅长：采用中药内服结合敷贴主治常见发热外感，咳嗽，腹泻等，中医辨证结合各种针法，手法、雷火灸、刃针等，解决常见慢性疲劳、睡眠障碍，焦虑，抑郁，头痛，头晕，颈肩腰腿痛、心脑血管病、糖尿病，肥胖、慢性胃肠疾病、乳腺增生、月经不调，男科病，各种亚健康，体质调理。
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